Апелляционное определение СК по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 18 сентября 2019 г. по делу N 33-20489/2019

Судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда в составе

председательствующего

СЕ.ой Е.Н.

судей

Венедиктовой Е.А, Ягубкиной О.В.

при участии прокурора

Амелькович Е.С.

при секретаре

Арройо Ариас Я.М.

рассмотрела в открытом судебном заседании 18 сентября 2019 г. апелляционную жалобу Павловой К. М. на решение Приморского районного суда Санкт-Петербурга от 28 марта 2019 года по гражданскому делу N... по иску Павловой К. М. к АО "Современные медицинские технологии" о защите прав потребителей в области оказания медицинских услуг.

Заслушав доклад судьи Ягубкиной О.В, выслушав объяснения истца Павловой К.М, ее представителей Бовть В.А, Бовть Е.А, поддержавших доводы апелляционной жалобы, представителя ответчика АО "Современные медицинские технологии" - Автономовой Ю.Н, полагавшей решение суда законным и обоснованным, заключение прокурора Амелькович Е.С, полагавшей решение суда первой инстанции законным и обоснованным, судебная коллегия

УСТАНОВИЛА:

Павлова К.М. обратилась в суд с иском к АО "Современные медицинские технологии", в котором, с учетом уточненных требований в порядке ст. 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, просила взыскать уплаченные по договору оказания возмездных услуг денежные средства в размере 67200 руб. 00 коп, убытки в размере 29220 руб. 00 коп, неустойку за период с 15 сентября 2017 года по 10 октября 2018 года в размере 67200 руб. 00 коп, компенсацию морального вреда 50000 руб, штраф в соответствии с Законом РФ "О защите прав потребителей".

В обоснование заявленных требований истец Павлова К.М. указала, что 06 февраля 2017 года между сторонами заключен договор N... возмездного оказания медицинских услуг. В рамках указанного договора врачом - оториноларингологом клиники АО "Современные медицинские технологии" произведен первичный осмотр истца, по результатам которого истцу был поставлен предварительный диагноз: " "... ". Врачом назначены и проведены подготовительные исследования, анализы, после чего истец направлена на операцию по проведению комплексной хирургической коррекции структур полости носа (септум - операция, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин с двух сторон, эндоназальная гайморотомия справа). 14 февраля 2017 года истец поступила в стационар на основании договора от 14 февраля 2017 года N... От проведения септум-операции (исправление перегородки носа справа с целью улучшения дыхания) истец отказалась, на операцию в остальной части - выразила согласие. Согласно протокола операции врачом произведено вычищение пазухи и удаление полипозной ткани, киста не была удалена истец выписана на второй день после проведения операции. Спустя несколько месяцев после операции истец стала ощущать дискомфорт при дыхании носом, заложенность и прежние боли в правой гайморовой пазухе носа, в связи с чем, 14 июня 2017 года она обратилась к ответчику с жалобами на указанные симптомы и повышенную температуру тела. На приеме врач клиники в ответ на предъявляемые истцом жалобы сообщил об отсутствии необходимости повторного оперативного вмешательства, поскольку полное восстановление после операции происходит в течение 6 месяцев.

Однако, впоследствии болевые ощущения у истца усилились, поднялась высокая температура, после чего истец 18 июля 2017 года обратилась в другую клинику ООО "РЭМСИ", где был сделан рентгеновский снимок по результатом которого в правой верхнечелюстной (гайморовой) пазухе установлено кистоподобное образование, имеющее схожие параметры (размер, контур, плотность) с образованием, подлежащим удалению в клинике ответчика при проведении 14 февраля 2017 года оперативного вмешательства.

Истец, ссылаясь на вышеуказанные обстоятельства, полагала, что ответчиком оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества, поскольку лечение у ответчика не привело к желаемому результату ее выздоровления.

Решением Приморского районного суда Санкт-Петербурга от 28 марта 2019 года в удовлетворении исковых требований Павловой К.М. отказано.

В апелляционной жалобе истец Павлова К.М. просит отменить решение суда, как незаконное и необоснованное, постановленное с нарушением норм материального и процессуального права.

Судебная коллегия, проверив материалы дела, выслушав, явившихся участников процесса, оценив доводы апелляционной жалобы, приходит к следующему.

Согласно пункту 3 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации N... от 19.12.2003 "О судебном решении", решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

В соответствии с положениями статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются: неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Таких оснований для отмены или изменения обжалуемого судебного постановления в апелляционном порядке по доводам апелляционной жалобы, изученным материалам дела, не имеется.

В соответствии со ст. 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 Гражданского кодекса Российской Федерации и ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно ч. 1 ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред.

В силу ст. 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причинения потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно положениям ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Исходя из толкования указанных норм, для привлечения лица к гражданско-правовой ответственности за причинение ущерба заявителю необходимо доказать наличие состава правонарушения, включающего факт причинения вреда и его размер, противоправность и вину причинителя вреда, причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и наступившими последствиями.

Отсутствие хотя бы одного из указанных элементов делает невозможным удовлетворение требований о возложении на лицо, причинившее вред, обязанности по возмещению ущерба.

Согласно Постановлению Пленума Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Как следует из материалов дела и установлено судом, между истцом (заказчик-пациент) и ответчиком (исполнитель) заключен договор возмездного оказания медицинских услуг от 06 февраля 2017 года.

Из медицинской карты N 284710, 119427 на имя истца следует, что 06 февраля 2017 года истом дано информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, врачом - оториноларингологом Нероновым Р.В. проведен первичный осмотр истца, в ходе которого установлено, что истец явился на прием с жалобами - затруднение носового дыхания, частые насморки, храп, которые наблюдаются на протяжении около 10 лет. В 2015 году перенесен перелом плюсневой кости. При проведении осмотра поставлен диагноз: "сужение структур остиомеатального комплекса с двух сторон, искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит, хронический тонзиллит, декомпенсированная стадия?; основным диагнозом установлен "хронический тонзиллит"; назначено медикаментозное лечение, лабораторные исследования крови, расширенное респираторное мониторирование.

14 февраля 2017 года между истцом и ответчиком заключен договор N... возмездного оказания медицинских услуг в стационаре, стоимостью услуг 67200 руб.

14 февраля 2017 года врачом Нероновым Р.В. выдано истцу направление на плановую госпитализацию, с диагнозами: искривление перегородки носа, вазомоторный ринит, сужение структур остимеатального комплекса с двух сторон, для оперативного лечения по комплексной хирургической коррекции структур полости носа, дата госпитализации - 14 февраля 2017 года, составлен предварительный расчет стоимости диагностической и лечебной помощи.

Из медицинской карты N... стационарного больного от 14 февраля 2017 года следует, что истец поступила с диагнозом направившего учреждения - искривление перегородки носа, вазомоторный ринит, сужение структур остимеатального комплекса с двух сторон.

"дата" истец дала информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов, в объеме комплексной хирургической коррекции структур полости носа (эндоназальная гайротомия справа, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин).

14 февраля 2017 года истец оформила письменный отказ от проведения медицинского вмешательства по проведению операции на перегородке носа; в данном отказе ей разъяснены возможные последствия отказа от медицинского вмешательства - ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания (незначительное), провокация синуситов.

14 февраля 2017 года врачом Нероновым Р.В. проведена истцу операция: комплексная хирургическая коррекция структур полости носа - подслизистая вазотомия нижних носовых раковин с двух сторон, эндоназальная гайморотомия справа под контролем эндоскопии, установлена послеоперационный диагноз: "хронический полипозный гайморит справа".

24 февраля 2017 года врачом Нероновым Р.В. в перевязочной выполнена инструментальная санация полости носа истца, по результатам которого материал направлен на гистологическое исследование, которым установлено наличие фрагментов фиброзно-железистого полипа.

14 июня 2017 года истец осмотрена врачом -оториноларингологом Нероновым Р.В, установлено, что имелись перенесенные операции: в 2015 году перелом плюсневой кости, аденоидэктомия, операции на носу. Назначено медикаментозное лечение, лабораторные исследования крови.

04 сентября 2017 года истец обратилась к ответчику с письменной претензией о возврате уплаченных по договору денежных средств в размере 92760 руб, в связи с некачественно оказанными медицинскими услугами.

Согласно заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проведенной Санкт-Петербургским ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" от 22 марта 2019 года N... /вр, рамках настоящего гражданского дела, по данным медицинской карты N... на имя Павловой К.М. из АО "Современные медицинские технологии", з Клиники СМТ, при осмотре 06 февраля 2017 года у Павловой К.М. имелись жалобы на затруднение носового дыхания, частые насморки, храп. Врачом был собран анамнез - "больна около 10 лет. С данными КТ ОНП от 27 ноября 2016 года ознакомлен, на последней определяется сужение структур ОМК... " и проведен осмотр ЛОР органов "нос и околоносовые пазухи: Форма носа ровная, правильная. Пальпация наружного носа безболезненна. Перкуссия в проекции околоносовых пазух безболезненная. Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная. В носовых ходах без патологического отделяемого. Нижние носовые раковины увеличены, с синюшным оттенком. Перегородка носа искривлена. Носовое дыхание затруднено. Задняя риноскопия: слизистая оболочка розовая. Хоаны свободные. Глоточные устья слуховых труб обозримы. Свод носоглотки свободен. Фарингоскопия: Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая. Боковые валики глотки не увеличены. Небные миндалины рубцово изменены, при надавливании шпателем в лакунах казеозно-гнойное отделяемое. Определяется киста левой небных миндалины. Налетов нет. Мягкое небо атонично. Непрямая ларингоскопия: Слизистая оболочка гортани розовая, влажная, без признаков воспаления. Язычная миндалина не увеличена. Грушевидные синусы свободны. Подскладочное пространство свободное. Все отделы гортани симметричны... ".

Согласно данным медицинской документации у Павловой К.М. на момент осмотра 06 февраля 2017 года отсутствовали жалобы на "боли в правой пазухе носа, наличие кисты околоносовых пазух". На основании жалоб, анамнеза и осмотра, врачом был установлен диагноз: "сужение структур остиомеатального комплекса с двух сторон. Искривление носовой перегородки. Вазомоторный ринит. Хронический тонзиллит, декомпенсированная стадия?". При этом, согласно данным судебно-рентгенологического исследования, околоносовых пазух у Павловой К.М. на 21 февраля 2013 года на фоне варианта развития зубочелюстной системы верхней челюсти (корни зубов в полости верхнечелюстных пазух) определяются рентгенологические признаки полипозного синусита обеих верхнечелюстных пазух в стадии обострения с наличием полипообразных утолщений слизистой оболочки в области бухты правой верхнечелюстной пазухи, в области верхней, стенки правой верхнечелюстной пазухи (в передне-внутреннем отделе) и в области правого верхнечелюстного соустья. Кроме того, согласно проведенному исследованию, на 27 ноября 2016 года отмечается умеренное увеличение размеров образований в области верхней стенки правой верхнечелюстной пазухи и правого верхнечелюстного соустья (с обтурацией последнего). То есть, в предварительном диагнозе при осмотре 06 февраля 2017 года врачом были не полностью оценены данные компьютерной томографии от 27 ноября 2016 года, при установлении диагноза. А именно, упущена формулировка - хронический риносинусит, в которую укладываются полипозные (согласно данным КТ) изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, что является дефектом диагностики.

Таким образом, эксперты отмечают, что на 06 февраля 2017 года диагноз у Павловой К.М. должен был быть сформулирован следующим образом: основное заболевание - "хронический риносинусит, искривление носовой перегородки, вазомоторный ринит"; сопутствующее заболевание - "хронический тонзиллит, декомпенсированная стадия?".

Экспертная комиссия, также отмечает, что формулировка диагноза заболевания (основного и сопутствующего) только на основании жалоб на "боли в правой пазухе носа, затрудненное дыхание, частый насморк, наличие кисты околоносовых пазух", является неправомочной, так как диагноз формируется не только на основании жалоб, а в том числе на основании данных анамнеза, осмотра, результатах дополнительных и специальных исследований. Согласно данным медицинской карты N... из АО "Современные медицинские технологии", в ходе осмотра Павловой К.М. оториноларингологом 06 февраля 2017 года ей было рекомендовано выполнение анализа функции небных миндалин (явка с данными обследования), биохимическое исследование крови: С-реактивный белок, ревматоидный фактор, антистрептолизин-О, расширенное респираторное мониторирование. При этом, согласно представленной медицинской документации (медицинские карты 284710/119427 и 284710/216) Павловой К.М. после обращения 06 февраля 2017 года в АО "Современные медицинские технологии" был выполнен ряд показанных предоперационных исследований: ЭКГ, исследование крови (резус фактор, биохимический анализ, клинический анализ, исследование на ВИЧ и гепатиты), проведен осмотр врачом общей практики (с заключением - общих медицинских противопоказаний к оперативному лечению нет), а самостоятельно пациенткой были выполнены флюорография, общий анализ мочи, исследование на резус-фактор, санирование полости рта. Проведенные предоперационные диагностические лабораторно-инструментальные исследования и осмотры ("оценка состояния здоровья"), являются показанными и правильными. Содержащиеся в медицинской карте результаты осмотра врачом оториноларингологом на 06 февраля 2017 года - не содержит сведений о назначении указанных исследований. При обращении Павловой К.М. 06 февраля 2017 года каких-либо рекомендаций по лечению ("план лечения", "определение тактики ведения лечения, в том числе хирургического лечения"), врачом в медицинской документации отражено не было.

Однако, это не следует трактовать как дефект медицинской помощи, так как заболевание, имевшееся у пациентки на 06 февраля 2017 года, требовало хирургического лечения, которое впоследствии было проведено. При этом, согласно общеклинической практике, для определения тактики лечения (в том числе хирургического лечение) необходимо проведение ряда диагностических исследований, что и было выполнено. После этого, 14 февраля 2017 года пациентка планово поступила для проведения оперативного лечения в стационар АО "Современные медицинские технологии", где ЛОР врачом был установлен диагноз "сужение структур остиомеатального комплекса с двух сторон. Искривление носовой перегородки. Вазомоторный ринит. Хронический полипозно-гнойный гайморит справа. Хронический тонзиллит, декомпенсированная стадия?" и сформулирован предоперационный эпикриз - "учитывая жалобы,... данные анамнеза... на КТ ОНП от "дата", на последней определяется сужение структур ОМК справа, мелкий полип в области соустья в/ч пазухи справа,... пациентке показано... септум-операция, подслизистая вазотомия нижних носовых раковин с двух сторон, эндоназальная гайморотомия справа... ". Содержащиеся в указанном эпикризе сведения и являлись "тактикой ведения лечения, в том числе хирургического лечения".

Учитывая жалобы, анамнез, данные осмотра и результаты лабораторно-инструментальных исследований Павловой K.M, - такой план лечения (запланированная операция) являлся правильным. В тоже время, согласно данным судебно-рентгенологического исследования, на момент операции 14 февраля 2017 года у Павловой К.М. имели место полипы области бухты правой верхнечелюстной пазухи, в области верхней стенки правой верхнечелюстной пазухи (в передне-внутреннем отделе) и в области правого верхнечелюстного соустья. Таким образом, на 14 февраля 2017 года, в целом план лечения и объем хирургического вмешательства были определены корректно, однако без учета наличия полипов в области бухты правой верхнечелюстной пазухи, в области верхней стенки правой верхнечелюстной пазухи (в передне-внутреннем отделе), которые не были внесены в диагноз (хронический риносинусит) и предоперационный эпикриз. Не указанные врачом при осмотре 06 февраля 2017 года (в части рекомендаций) предоперационные диагностические мероприятия, были выполнены и являлись достаточными.

Согласно сведениям из протокола операции (медицинская карта N... ) от 14 февраля 2017 года в условиях общей анестезии под контролем эндоскопии пациентке выполнена двусторонняя нижняя подслизистая вазотомия, резекция крючковидного отростка справа, удаление полипозного образования в проекции естественного соустья ("в проекции крючковидного отростка определяется полипозная ткань, последняя удалена") и санация полости правой верхнечелюстной пазухи. При последующем гистологическом исследовании ( N... от 22 февраля 2017 года) удаленное образование было верифицировано как "фрагменты фиброзно-железистого полипа". При эндоскопическом вскрытии правой гайморовой пазухи в ходе операции, на её дне была выявлена "полипозно измененная слизистая оболочка, патологического отделяемого нет", которая не была удалена. При этом, согласно протоколу оперативного вмешательства, врачом не было оценено наличие полиповидного утолщения в области верхней стенки правой верхнечелюстной пазухи (в передне-внутреннем отделе), при его наличии на компьютерных томограммах от 2013 и 2017 г, что в свою очередь является дефектом диагностики. Имевшаяся гипертрофированная полипозно измененная слизистая оболочка в области верхней стенки и на дне (бухте) пазухи является признаком хронического воспалительного или аллергического процесса в околоносовых пазухах. Согласно общепринятой в оториноларингологии практике, такая слизистая не требует удаления или хирургической коррекции. Это подтверждается тем, что при восстановлении адекватной вентиляции и физиологического дренажа верхнечелюстной пазухи ? такие полипозные изменения могут регрессировать самостоятельно или при применении топических (назальных) стероидов. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи представлена мерцательным эпителием, содержит свою микробиоту и при нарушении ее целостности можно спровоцировать хронизацию процесса.

Пациентке было выполнено достаточное адекватное вмешательство - удаление полипозной ткани в области соустья (расширение естественного соустья и восстановление физиологического дренажа и вентиляции верхнечелюстной пазухи), что подтверждается данными судебно-рентгенологического исследования (на 17 июля 2017 года образование в области правого верхнечелюстного соустья не определяется, проходимость соустья восстановлена).

Эксперты отмечают, что хронический воспалительный процесс не всегда эффективно поддается хирургическому лечению, а сам при локализации в околоносовых пазухах довольно часто рецидивирует в разные сроки после проведенного хирургического лечения.

Эксперты подчеркивают, что одной из необходимых составляющих хирургического лечения имевшегося у Павловой К.М. заболевания, является операция по коррекции перегородки носа, от проведения которой пациентка отказалась (в медицинской карте имеется оформленный отказ). При этом, пациентке были разъяснены возможные последствия отказа от проведения такого оперативного пособия, о чем имеется запись в отказе : "Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства: 1) Ощущение заложенности носа; 2) Затруднение носового дыхания (незначительное); 3) Провокация синуситов". Эта структура оказывает значимое влияние на патологический процесс в околоносовых пазухах. Мировые тенденции хирургического лечения хронических воспалительных процессов верхнечелюстных пазух направлены на максимальное сохранение слизистой оболочки (мукоцилиарного клиренса). В тоже время, при оказании медицинской помощи 06 февраля 2017 года были выявлены следующие дефекты:

1) диагностики:

- при осмотре 06 февраля 2017 года врачом были не полностью оценены данные компьютерной томографии от 27 ноября 2016 года, при установлении диагноза, а именно, упущена формулировка хронический риносинусит, в которую укладываются полипозные (согласно данным КТ) изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (в области верхней стенки и бухты);

- во время оперативного вмешательство от 14 февраля 2017 года не было оценено наличие полиповидного утолщения в области верхней стенки правой верхнечелюстной пазухи (в передне-внутреннем отделе).

2) медицинской документации: при осмотре 06 февраля 2017 года даны не полные рекомендации о необходимых обследованиях.

Однако, эксперты отмечают, что в соответствии с представленными медицинскими картами, все показанные пациентке лабораторно-инструментальные исследования до момента операции (14 февраля 2017 года) были выполнены.

С учетом выявленных дефектов (диагностики и медицинской документации), "медицинские мероприятия в отношении Павловой К.М." были осуществлены неправильно и не в полном объёме (не полностью оценены данные КТ и не оценено наличие полипа в области верхней стенки правой верхнечелюстной пазухи при операции). Однако, оказанное же Павловой К.М. хирургическое пособие было осуществлено правильно и в полном объеме.

Эксперты указывают, что само по себе сопутствующее заболевание, не может "осложнить получение медицинской услуги". У Павловой К.М. на 06 февраля 2017 года было установлено сопутствующее заболевание - "хронический тонзиллит, декомпенсированная стадия?". Хронический тонзиллит (независимо от стадии) не может сам по себе приводить к возникновению "кисты околоносовых пазух, воспалительным процессам в правой верхней челюстной пазухе", что подтверждается различным этиопатогенезом данных нозологических форм заболеваний. А именно, причинами возникновения хронического тонзиллита могут быть:

- частые инфекционные заболевания ротоглотки в детском возрасте, анатомические особенности (мелкие узкие лакуны), затруднение носового дыхания, значимые голосовые нагрузки, охлажденный воздух, употребление холодных напитков, специфические инфекционные процессы (корь, краснуха, скарлатина и т.д.), наследственность, патология зубочелюстной системы;

- причиной возникновения кисты околоносовой пазухи, как правило, являются риногенные (искривление перегородки носа, хронический ринит), одонтогенные (патология зубов) и врожденные (аномалии развития);

- причиной воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухи могут послужить острый ринит (бактериальный/вирусный), хронический ринит, травмы, патология зубов (периодонтит, кариес, дефекты стоматологического лечения).

Эксперты указывают, что согласно данным специальной литературы, кисты верхнечелюстных пазух имеют, как правило, одонтогенную, риногенную или врожденную (аномалии развития) природу. Одонтогенные кисты вызваны воспалительными процессами в тканях зуба, риногенные, в свою очередь, формируются из-за нарушения вентиляции полости синусов и развития в них патологического процесса. Повторно отмечаем, что причиной воспалительных процессов в верхнечелюстной пазухи могут послужить острый ринит (бактериальный, вирусный), хронический ринит, травмы, патология зубов (периодонтит, кариес, дефекты стоматологического лечения). У Павловой К.М. по данным судебно-рентгенологического исследования околоносовых пазух от 04 января 2018 года определяется умеренное уменьшение образований правой верхнечелюстной пазухи (по сравнению с данными КТ от 2017 г. и 2013 г.). Кроме того, согласно результатам судебно-рентгенологического исследования, у Павловой К.М. кист в правой верхнечелюстной пазухе не обнаружено.

Каких-либо дефектов при самом оказанном 14 февраля 2017 года оперативном пособии не выявлено. Недооценка наличия полиповидного утолщения в области верхней стенки правой верхнечелюстной пазухи (в передне-внутреннем отделе), при его наличии на компьютерных томограммах от 2013 и 2017, в ходе оперативного пособия от 14 февраля 2017 года не повлияло на тактику операции - удаления полипа только в области соустья. Это подтверждается тем, что удаление полипа в указанной области пазухи (в области верхней стенки) не требуется.

Эксперты отмечают, что пациентке целесообразно выполнить оперативное пособие по коррекции перегородки носа, от которого она отказалась. Причинной связи между проведённым хирургическим вмешательством 14 февраля 2017 года и необходимостью коррекции носовой перегородки не имеется, так как оперативное пособие на перегородке носа не проводилось.

Каких-либо оснований не доверять экспертному заключению, а также оснований усомниться в компетенции экспертов, ни у суда первой инстанции, ни у суда апелляционной инстанции не имеется.

Судебная экспертиза проведена в порядке, установленном ст. 84 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, заключение экспертов выполнено в соответствии с требованиями ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с учетом представленных материалов дела, рассматриваемая экспертиза проведена в соответствии с требованиями Федерального закона от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Кроме того, экспертное заключение не содержит исправлений, подчисток, выполнено в специализированном экспертном учреждении, в связи с чем, суд первой инстанции обоснованно положил в основу решения экспертное заключение Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы" N... от 18 мая 2018 года

Согласно ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

В соответствии с положениями ст. 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации экспертное заключение является важным видом доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования. В то же время, суд при наличии в материалах рассматриваемого дела заключения эксперта должен учитывать и иные добытые по делу доказательства и дать им надлежащую оценку. Экспертные заключения оцениваются судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.

Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.

Судебная коллегия в данном случае соглашается с выводом суда первой инстанции об отсутствии оснований не доверять заключению комиссии экспертов, оценка которого произведена судом в совокупности с иными имеющимися в материалах дела доказательствами.

Разрешая спор, суд первой инстанции, оценив представленные по делу доказательства в их совокупности, по правилам ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, принимая во внимание заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, учитывая, что причинно-следственная связь между действиями ответчика по оказанию платных медицинских услуг и указываемыми истцом ухудшениями состояния здоровья не установлено, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных истцами требований. При этом, суд первой инстанции с учетом установленных судебно-медицинскими экспертами обстоятельств исходил из того, что показанные истцу лабораторно-инструментальные исследования до момента операции (14 февраля 2017 года) были выполнены, оказанное Павловой К.М. хирургическое пособие было осуществлено правильно и в полном объеме, каких-либо дефектов при самом оказанном 14 февраля 2017 года оперативном пособии не выявлено. Согласно результатам судебно-рентгенологического исследования, у Павловой К.М. кист в правой верхнечелюстной пазухе не обнаружено. При этом Павлова К.М. отказалась от оперативного пособия по коррекции перегородки носа, которое ей рекомендовано, поскольку эта структура оказывает значимое влияние на патологический процесс в околоносовых пазухах

Судебная коллегия соглашается с указанными выводами суда первой инстанции, поскольку они сделаны на основании тщательного исследования всех представленных по делу доказательств в их совокупности, с учетом требований действующего законодательства, регулирующего правоотношения сторон и соответствуют установленным по делу фактическим обстоятельствам.

Также суд первой инстанции обоснованно отказал в удовлетворении производных требований о взыскании убытков, неустойки, компенсации морального вреда, поскольку в удовлетворении основного требования о взыскании уплаченных по договору оказания возмездных услуг денежных средств отказано.

Доводы апелляционной жалобы о том, что судом первой инстанции не было принято во внимание заключение судебно-медицинской экспертизы, не соответствуют действительности, поскольку в решении суда первой инстанции имеются ссылки на указанное экспертное заключение, выводы суда основаны на исследованиях и выводах, содержащихся в указанном экспертном заключении.

Доводы апелляционной жалобы правовых оснований к отмене решения суда не содержат, по существу сводятся к изложению обстоятельств, являвшихся предметом исследования и оценки суда первой инстанции и к выражению несогласия с действиями суда, связанными с установлением фактических обстоятельств, имеющих значение для дела, и оценкой представленных по делу доказательств. Оснований для иной оценки доказательств судебная коллегия не усматривает.

Суд первой инстанции с достаточной полнотой исследовал все обстоятельства дела, дал надлежащую оценку представленным доказательствам, выводы суда первой инстанции не противоречат материалам дела, юридически значимые обстоятельства по делу судом установлены правильно, нормы материального права судом первой инстанции применены верно. Оснований для отмены решения суда первой инстанции по доводам апелляционной жалобы не имеется.

Руководствуясь статьей 328 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Решение Приморского районного суда Санкт-Петербурга от 28 марта 2019 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Павловой К. М. - без удовлетворения.

Председательствующий:

Судьи: