Апелляционное постановление СК по уголовным делам Верховного Суда Республики Калмыкия от 15 октября 2019 г. по делу N 22-433/2019

Судебная коллегия по уголовным делам Верховного Суда Республики Калмыкия в составе

председательствующего судьи

Пугаева М.С,

при секретаре

Мучкаеве Э.В,

с участием: прокурора

Басанговой Г.В,

потерпевшей

Тергуновой Н.О,

защитника

Павловой К.Э,

представителя гражданского ответчика

Дорджиева В.П,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам осуждённого Болдырева Г.Б. и его защитника Павловой К.Э, представителя гражданского ответчика Д.В.П. на приговор Элистинского городского суда Республики Калмыкия от 12 февраля 2019 года, которым

Болдырев Г.Б, родившийся ***, гражданин РФ, с высшим образованием, женатый, имеющий на иждивении двоих малолетних детей, военнообязанный, проживающий ***,

осуждён по ч.2 ст.109 УК РФ к ограничению свободы на 1 год 6 месяцев с лишением права заниматься врачебной и иной деятельностью, связанной с оказанием медицинских услуг в государственных и иных лечебных учреждениях здравоохранения, на 2 года; на основании п."а" ч.1 ст. 78 УК РФ и ч.8 ст.302 УПК РФ от назначенного наказания освобождён в связи с истечением срока давности уголовного преследования; с Бюджетного учреждения РК (БУ РК) "***" в пользу Т.Н.О. взыскана компенсация морального вреда 300000 рублей,

установила:

Болдырев Г.Б. признан виновным в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей при следующих согласно приговору обстоятельствах.

Врач-терапевт терапевтического отделения БУ РК "***" Болдырев 9 мая 2016 года заступил на суточное дежурство в приёмном отделении больницы.

В 14 часов 09 мая 2016 года в приёмное отделение больницы был доставлен Э.И.Э. с диагнозом "***".

Болдырев в нарушение п.1 главы 2 и 3 Должностной инструкции и п.7.2.1, 7.2.4 Положения о работе приемного отделения БУ РК "Республиканская больница им. П.П. Жемчуева", обязывающего производить осмотр больного, оценивать его состояние и наличие у него медицинских показаний для госпитализации, устанавливать предварительный диагноз заболевания, делать необходимые назначения и в конфликтных ситуациях докладывать дежурному администратору и принимать решение в каждом конкретном случае, и приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 июля 2006 года N 569, предписывающего при термическом ожоге 7% тела (правого предплечья, правой кисти) вне зависимости от осложнений необходимость оказания медицинской помощи в стационарных условиях, небрежно отнёсся к исполнению обязанностей дежурного врача приёмного отделения не предпринял должных мер к госпитализации больного Э. в медицинское учреждение для оказания помощи в условиях стационара.

В результате Эдяев 10 мая 2016 года утром скончался по месту жительства в *** от ***, которая явилась следствием ожоговой болезни, развившейся вследствие термического ожога 7% поверхности ( ***), осложнившейся ***.

Осуждённый Болдырев Г.Б. и его защитник Павлова К.Э. в апелляционной жалобе просят отменить приговор как незаконный и постановить оправдательный приговор в связи с отсутствием состава преступления. Считают, что утверждение суда первой инстанции о том, что Болдырев причинил смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, установив диагноз "термический ожог 7% поверхности тела", не являющегося терапевтическим, и не приняв решение о госпитализации, не соответствует фактическим обстоятельствам уголовного дела и противоречит исследованным доказательствам. Указывают, что Болдырев никогда не работал в приемном отделении, 9 мая 2019 года он дежурил по просьбе и вместо врача-терапевта приемного отделения М.С.А, диагноз "термический ожог 7% поверхности тела" установили дежурные по больнице врач-хирург С.А.Б. и врач-травматолог У.Е.Ч. Ссылаясь на график дежурств, табели учета рабочего времени, приказ главного врача республиканской больницы от 4 августа 2015 года N 884, Положение об ответственном дежурном враче полагают, что в связи с возникшей ситуацией все решения должен был принимать ответственный дежурный врач-травматолог У, который обязан был согласовывать вопрос о госпитализации Э. с дежурным администратором больницы Д. Созывать консилиум врачей относительно ожогового заболевания, разрешать сложившуюся спорную ситуацию о госпитализации, сообщать о ней дежурному администратору для принятия окончательного решения не входило в обязанности врача терапевта. Обращают внимание, что для установления причины смерти судебно-медицинская экспертиза трупа в соответствии со ст.196 УПК РФ не проводились, а имеющиеся в деле медицинские исследования проведены по медицинским документам. Согласно заключениям экспертов у Э. выявлен ***. Указанный в заключениях экспертных комиссий диагноз напрямую связан с полиорганной недостаточностью, а выявленное воспаление в ране являлось некротическим (не прижизненным).

Прямой связи между недооценкой тяжести состояния больного и смертью больного не имеется. Причинной связи между оказанной 8 и 9 мая 2016 года в приемном отделении медицинской помощью и смертью Э. не имеется. По мнению стороны защиты тяжесть полученного ожога не являлась терминальной; позднее обращение Э. в сочетании с длительно-протекающим фоновым заболеванием (***) и употребление алкоголя с вредными последствиями привело к *** и его смерти, что в соответствии с заключением эксперта N *** от 28.06.2017 не позволяет ответить на вопрос о благоприятном исходе заболевания, а согласно заключению эксперта N *** от 24.10.2017 госпитализация и лечение больного 08 и 09 мая 2016 года не повлияли бы на фатальный исход. С учетом выявленного у Э. *** терапевт Болдырев не вправе был определять его в травматологическое либо иное отделение ресбольницы. При этом дежурные хирург и травматолог не рекомендовали больному стационарное лечение, а врач-фтизиатр посчитала, что в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулёзом, утверждённого приказом Минздрава РФ от 15.11.2012 N 932-н, больной должен был быть госпитализирован в противотуберкулёзный диспансер, поэтому осужденный согласился с рекомендациями фтизиатра А.Н.Б. и не нарушил требования приказа Минздрава России N 932-н. Все эти обстоятельства подтверждаются показаниями свидетелей М, С, Ш.Г.Г, Б.М.Н, П.Ю.В, Б.Д.Е, специалиста С.А.В, заключениями экспертов и иными документами. Таким образом, нарушений осужденным своих профессиональных обязанностей врача-терапевта не имеется.

В апелляционной жалобе

представитель гражданского ответчика БУ РК "***" Д.В.П. просит приговор в части удовлетворения гражданского иска потерпевшей Т. отменить. В обоснование указывает, что согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы N *** от 3 ноября 2016 года к смерти Э. привело позднее обращение в сочетании с длительно протекающим фоновым заболеванием (***) и употреблением алкоголя с вредными последствиями. С учетом этого прямой связи между недооценкой тяжести состояния больного (негоспитализацией) и его смертью не имеется. Также представитель в обоснование своих доводов ссылается на: - показания специалиста С.А.В, считавшего, что вследствие позднего обращения больного за медицинской помощью, выраженного сопутствующей патологией (***), прогноз больного по лечению весьма сомнителен, - заключение эксперта N *** от 28.06.2017, что причинно-следственная связь между наступлением смерти Э. и неисполнением рекомендаций врачей не усматривается, так как имело место значительная степень развития патологического процесса, вероятно, уже необратимого на фоне тяжёлой сопутствующей патологии в виде туберкулёза лёгких, длительного употребления алкоголя, - заключение эксперта N *** от 24.10.2017, которым установлено, что в связи с поздним обращением госпитализация и лечение больного 8-9 мая 2016 года не повлияли бы на фатальный исход. Не соглашаясь с размером компенсации морального вреда, гражданский ответчик обращает внимание, что Э. и Т. совместно не проживали; потерпевшая не смогла точно определить дату получения травмы в виде ожога, а согласно показаниям свидетеля Э.Ц.С. Э. напоминал запойного и неопрятного человека, злоупотребляющего спиртными напитками.

В судебном заседании защитник Павлова К.Э. и представитель гражданского ответчика Д.В.П. апелляционные жалобы поддержали.

Потерпевшая Т.Н.О. просила отказать в удовлетворении апелляционных жалоб, ссылаясь на законность приговора.

Прокурор Басангова Г.В. с доводами апелляционных жалоб не согласилась, просит оставить их без удовлетворения, а приговор - без изменения.

Изучив материалы уголовного дела, заслушав выступления сторон, проверив доводы апелляционных жалоб, судебная коллегия находит приговор законным, обоснованным и справедливым по следующим основаниям.

Виновность Болдырева в совершении общественно опасного деяния повлекшего по неосторожности причинении смерти вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, основана на доказательствах, имеющихся в материалах дела, надлежащим образом исследованных в судебном заседании.

Из пояснениям потерпевшей Т.Н.О. следует, что 8 мая 2016 года она вызвала "Скорую помощь" брату Э, который жаловался на сильные боли в области ожога на правой руке, полученного несколько дней назад. После оказания первой медицинской помощи в республиканской больнице брату отказали в госпитализации. 9 мая 2016 года состояние брата ухудшилось, она вновь вызвала бригаду "Скорой помощи", врачи которой доставили Э. в приемное отделение указанной больницы. Она просила положить его в больницу, но после осмотра врачами и замены повязки на руке дежурный врач Болдырев отказал в госпитализации и отправил домой. На следующий день брат скончался.

Согласно пояснений врача выездной бригады "Станции скорой медицинской помощи" Ш.Г.Г. больной Э, к которому они прибыли по вызову 9 мая 2016, находился в тяжелом состоянии, был ослаблен, самостоятельно не передвигался, на момент осмотра у него была установлена инфицированная рана с гнойными выделениями, в области предплечья и кисти местами с участками некроза. Учитывая тяжесть состояния больного, она приняла решение доставить больного в приёмное отделение республикой больницы, где в 14 часов 05 минут передала его дежурному врачу.

По заключению эксперта N33 от 03.11.2016 года Э. с диагнозом: ***, нуждался в госпитализации.

Аналогичные выводы о необходимости госпитализации больного по экстренным показаниям содержат заключения эксперта N *** от 28.06.2017 и N *** от 24.10.2017.

Свидетель П.Ю.В. пояснила, что после всех консультаций и медицинской помощи в приёмном отделении Э. по указанию дежурного врача Болдырева Г.Б. на автомашине больницы был отправлен домой.

Свидетель Д.С.А, который 9 мая 2016 года являлся дежурным администратором больницы показал, что дежурный врач Болдырев о больном Э. ему не докладывал. При этом пояснил, что дежурный врач имеет право созвать консилиум для решения вопроса о госпитализации больного и после осмотра врачами-специалистами окончательное решение о госпитализации либо отказе принимает он.

Согласно должностной инструкции врач приемного отделения обязан производить осмотр больного, оценивать его состояние и наличие у него медицинских показаний для госпитализации.

Из акта проверки Министерства здравоохранения РК N1/6, следует, что дежурным врачом приемного покоя 9 мая 2016 года в нарушение ст.48 Федерального закона от 21.11.2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" не созван консилиум врачей ввиду тяжести состояния больного для установления состояния здоровья, определения прогноза и тактики медицинского обследования (т.*** л.д. ***).

Заключением судебно-медицинской экспертизы N *** от 28 июня 2017 года вероятность благоприятного исхода была возможна лишь при госпитализации и получении интенсивного лечения в круглосуточном стационаре.

В обоснование вины осужденного приведены также показания свидетелей С.А.Б, И.С.В, А.Н.Б, Б.Н.Э, У.Е.Ч, Б.Д.Е, М.С.А, Г.И.В, С.А.В, протоколы осмотра места происшествия, предметов, выемки, заключения экспертиз, график дежурств врачей терапевтов по приемному отделению, карта вызова "Скорой медицинской помощи" и иные доказательства, существо которых подробно изложено в приговоре.

Проверяя законность и обоснованность приговора суда первой инстанции в пределах предъявленного обвинения, судебная коллегия приходит к выводу, что правовая оценка по ч.2 ст.109 УК РФ деянию, совершенному Болдыревым, является правильной.

Все доводы, изложенные в апелляционной жалобе, аналогичны тем, которые выдвигались в защиту осужденного в суде первой инстанции, связанные, в частности, с отсутствием у врача терапевта Болдырева соответствующих полномочий, обязанностей по госпитализации ожоговых больных, вины осужденного, причинной связи между его действием (бездействием) и наступившими последствиями, были предметом разбирательства при исследовании доказательств, получили надлежащую оценку и обоснованно опровергнуты в приговоре по мотивам, не согласиться с которыми у суда апелляционной инстанции нет оснований.

Терапевт с высшим медицинским образованием Болдырев фактически приступил к выполнению обязанностей дежурного врача приемного отделения больницы и в соответствии с Должностной инструкцией и Положением о работе приемного отделения лечебного учреждения в его обязанности входило принятие решения о госпитализации больного (с различными диагнозами) независимо от специализации врача.

Судом по вышеуказанным доказательствам установлено, что обратившийся за медицинской помощью Э, исходя из установленного диагноза заболевания, нуждался в госпитализации.

Врач Болдырев отказал в госпитализации и, следовательно, в получении интенсивного лечения в круглосуточном стационаре, что привело к смерти больного.

Поэтому, нельзя согласиться с доводами стороны защиты о том, что отказ в госпитализации врача не находится в причинной связи с наступлением смерти Э, поскольку общественно-опасные последствия наступили, а заключениями экспертиз установлено, что при госпитализации 9 мая 2019 года благоприятный исход лечения еще был возможен (сохранялся).

Своевременная госпитализация и проведение всех необходимых мер лечения исключили бы вину врача, даже если бы не получилось вылечить пациента по причине позднего обращения.

Оценив все доказательства в совокупности, суд правильно пришел и к выводу о причинно-следственной связи между бездействием врача и наступившей смертью потерпевшего вследствие не оказания медицинской помощи, а также о вине осужденного.

Имеющийся в заключениях экспертиз вывод об отсутствии причинной связи отказа в госпитализации и наступлением смерти сделан на невозможности установления благоприятного исхода в случае назначения соответствующего лечения в виду позднего обращения и сопутствующих обстоятельств.

Такая неопределенность не может служить основанием для вывода об отсутствии причинной связи в данном случае, поскольку деятельность врача всегда связана с вероятностью наступления благоприятных или неблагоприятных последствий.

Однако в виду специфической профессиональной деятельности врача, решение вопроса об оказании медицинской помощи не должно зависеть от вероятности исхода лечения.

По смыслу закона причинную связь можно определить как объективно существующую связь между действием (бездействием) медицинского работника и неблагоприятным последствием, наступившим для пациента, при условии что действие (бездействие) предшествует последствию, подобное действие (бездействие) создает необходимое условие для неблагоприятного последствия.

Указанное ятрогенное преступное деяние, совершенное врачом, нарушает законные принципы и условия оказания медицинской помощи и причиняет вред жизни и здоровью, иным законным правам и интересам пациента.

Нельзя признать состоятельными и доводы апелляционной жалобы представителя гражданского ответчика Д.В.П, не согласившегося с компенсацией морального вреда.

Принимая во внимание характер нравственных страданий потерпевшей, обусловленных потерей родного человека и обстоятельствами его смерти, учитывая сложившиеся на практике критерии разумности и справедливости, судебная коллегия не усматривает оснований для отказа в удовлетворении иска и снижения размера взысканной с осужденного компенсации морального вреда.

При назначении наказания осужденному судом первой инстанции соблюдены требования ст.6, 60 УК РФ, определяющих общие начала назначения наказания, и учтены все имеющиеся смягчающие по делу обстоятельства.

Каких-либо нарушений уголовно-процессуального закона, влекущих отмену или изменение приговора, судом первой инстанций не допущено.

На основании изложенного, руководствуясь ст.389.13, 389.20, 389.28, 389.33, 389.35 УПК РФ, судебная коллегия

постановила:

Приговор Элистинского городского суда Республики Калмыкия от 12 февраля 2019 года в отношении

Болдырева Г.Б. оставить без изменения.

Апелляционные жалобы осужденного, его защитника, представителя гражданского ответчика оставить без удовлетворения.

Приговор суда первой инстанции и апелляционное постановление могут быть обжалованы в судебную коллегию по уголовным делам четвертого кассационного суда общей юрисдикции через Элистинский городской суд РК в порядке главы 47.1 УПК РФ.

Председательствующий

М.С. Пугаев