Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 16 октября 2019 г. по делу N 33-46697/2019

Судебная коллегия по гражданским делам Московского городского суда в составе председательствующего Новиковой О.А. и судей Фроловой Л.А., Козиной Т.Ю., при секретаре (помощнике судьи) Петрове А.В., с участием прокурора Подвысоцкой Т.И., заслушав в открытом судебном заседании по докладу судьи Фроловой Л.А. гражданское дело по апелляционной жалобе Малевой В.Б. на решение Хорошевского районного суда г. Москвы от 18 июня 2019 года, которым постановлено:

в удовлетворении иска Малевой В.Б. к АО "Европейский Медицинский Центр" о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда отказать,

УСТАНОВИЛА:

истец Малева В.Б. обратилась в суд с иском к ответчику АО "Европейский Медицинский Центр" о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, мотивируя свои требования тем, что 12 марта 2018 года она обратилась в АО "Европейский Медицинский Центр" за платной медицинской помощью с жалобами на длительную (более суток) боль в эпигастрии, сопровождающуюся повышением температуры тела и общей слабостью организма. Ответчиком было назначено обследование: УЗИ органов брюшной полости, общеклиническое исследование крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общеклиническое исследование мочи с микроскопией осадка. В результате проведенных исследований был поставлен диагноз: "***". Общая стоимость оказанных услуг составила *** руб. На фоне непрекращающихся болей 14 марта 2018 года она обратилась в иное медицинское учреждение - Федеральное государственное бюджетное медицинское учреждение здравоохранения "Клиническая больница N *** имени Л.Г. Соколова Федерального медикобиологического агентства", после чего в экстренном порядке была госпитализирована с диагнозом: ***. Общая стоимость медицинских услуг составила *** руб. Просила суд взыскать с ответчика денежные средства в размере *** руб, расходы, связанные с экстренной госпитализацией и оперативным вмешательством, в размере *** руб, компенсацию морального вреда в размере *** руб. в связи с ненадлежащим оказанием медицинских услуг.

Истец Малева В.Б. в судебное заседание не явилась, о времени и месте судебного заседания судом извещена, обеспечил а явку представителя по доверенности Кожаева Б.А, котор ый в судебно м заседани и на удовлетворении иск а настаивал.

Представитель ответчика АО "Европейский Медицинский Центр" по доверенности Азатян Р.А. в судебное заседание явился, возражал против удовлетворения иска.

Представитель третьего лица ФГБМУЗ "Клиническая больница N *** им. Л.Г. Соколова ФМБА" в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещался надлежащим образом.

Судом постановлено вышеуказанное решение, об отмене которого просит истец Малева В.Б. по доводам апелляционной жалобы.

В судебное заседание коллегии истец Малева В.Б, представитель третьего лица ФГБМУЗ "Клиническая больница N *** им. Л.Г. Соколова ФМБА" не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены. На основании ст. ст. 167, 327 ГПК РФ судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в их отсутствие.

Исследовав материалы дела, выслушав объяснения представителя ответчика АО "Европейский Медицинский Центр" по доверенности Такташева Ш.М, возражавшего против удовлетворения жалобы, заключение прокурора Подвысоцкой Т.И, полагавшей решение законным и обоснованным, о бсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия не находит оснований для отмены или изменения решения суда, постановленного в соответствии с фактическими обстоятельствами дела и требованиями закона.

Согласно ч. 1 ст. 327.1 ГПК РФ суд апелляционной инстанции рассматривает дело в пределах доводов, изложенных в апелляционных жалобе, представлении и возражениях относительно жалобы, представления.

В соответствии со ст. 330 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения решения суда в апелляционном порядке являются: неправильное определение обстоятельств, имеющих значение для дела; недоказанность установленных судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела; несоответствие выводов суда первой инстанции, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела; нарушение или неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

При рассмотрении данного дела такие нарушения судом первой инстанции не допущены, поскольку, разрешая спор, суд первой инстанции правильно установилобстоятельства, имеющие значение для дела, и дал им надлежащую оценку в соответствии с нормами материального права, регулирующими спорные правоотношения.

Судом первой инстанции установлено, что согласно заявлению заказчика N *** г ода Малева В.Б. прин яла публичное предложение АО "Европейский М едицинский Ц ентр" о заключении договора на оказание медицинских услуг. С публичным предложением клиники, прейскурантом клиники, режимом работы и правилами внутреннего распорядка клиники Малева В.Б. была ознакомлена и согласна.

Как следует из публичного предложения о заключении договора на оказание медицинских услуг N 1, заказчик поручает клинике оказывать пациенту медицинские и сопутствующие им услуги.

Согласно заключению ультрозвукового исследования органов брюшной полости и забрюшного пространства у Малеевой В.Б. выявлены ***. Стоимость услуг УЗИ составила *** условных единиц. Стоимость услуг, оказанных истцу по общеклиническому исследованию крови, панкреатической альфе-амилазе, с реактивным белком/С, венопункцией составила *** условных единиц. Стоимость приема дежурного врача составила *** условных единиц. Стоимость услуг по лечению с использованием медикаментов, капельному внутревенному введению, общеклиническому исследованию мочи составила *** условных единиц.

В сего истцу оказаны услуги на общую сумму *** руб, которые были Малевой В.Б. оплачены.

Из материалов дела следует, что 14 марта 2 018 года между ФГБУЗ "Клиническая больница N *** имени Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства " и Малевой В.Б. заключен договор N *** на предоставление платных медицинских и иных немедицинских услуг.

Согласно выписк е из медицинской карты стационарного больного отделения 1 хирургическое на имя истца, выданной КБ N ***, последней 14 марта 2018 г ода проведена лапароскопическая аппендэктомия, установлен диагно з гангренозно-перфоративный аппендицит, местный перитонит. В период госпитализации Малевой В.Б. с 14 марта 2018 года по 21 марта 2018 года стоимость лечения составила *** руб, истцом оплачена.

9 апреля 2018 года Малеева В.Б. обратилась к ответчику с претензией о возврате денежных средств за неквалифицированную медицинскую помощь в размере *** руб, компенсации расходов, связанных с экстренной госпитализацией и оперативным вмешательством в КБ N ***, в размере *** руб, возмещении морального вреда в размере *** руб.

АО "Европейский Медицинский Центр" на претензию истца ответило отказом со ссылкой на то, что нарушений в процессе оказания медицинской помощи допущено не было, так как пациент отказался от предложенной госпитализации, подписав добровольный письменный отказ и самостоятельно покинув клинику.

Для проверки доводов истца о том, что при оказании ей медицинских услуг ответчиком были допущены значительные врачебные ошибки, которые привели к осложнениям состояния здоровья, экстренной госпитализации и операции, суд первой инстанции назначил по делу судебную медицинскую экспертизу.

Согласно заключению экспертов "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы" Отдела комиссионных судебно-медицинских экспертиз N ***) из АО "Европейский Медицинский Центр" известно, что пациентка Малева В.Б. обратилась за медицинской помощью ***. Пациентка обратилась с жалобами на "недомогание, боль в животе, вздутие живота". В соответствии с жалобами и клиническими проявлениями заболевания были произведены: физикальное обследование ("Пальпаторно - живот мягкий,

болезненный в правом нижнем квадранте. Перитонеальных симптомов нет "Шума плеска" нет"), собран анамнез (в том числе аллергоанамнез - аллергия на йод), оценен неврологический статус, гемодинамические показатели зафиксированы, произведена аускультация сердца и легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (12.03.2018, время не указано), лабораторные исследования (клинический, биохимический анализы крови, общий анализ мочи - ***), термометрия, консультация хирурга. Согласно данным лабораторных показателей наблюдался лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка. По данным анамнестических, лабораторных показателей, физикального осмотра и данных ультразвукового исследования в АО "Европейский Медицинский Центр" в рубрике "Диагноз основного заболевания" пациентке Малевой В.Б. установлены следующие нозологические единицы: ***. Наличие двух нозологических единиц в рубрике "Диагноза основного заболевания" свидетельствует о дифференциальной их диагностике, поскольку симптомы выставленных заболеваний "***" и "острый аппендицит" (на данной стадии развития) имеют схожесть. Т.е, симптомокомплекс, зафиксированный у Малевой В.Б. на момент обращения в АО "Европейский Медицинский Центр", в виде ноющих болей в эпигастрии, вздутия живота, субфебрильной температуры тела, а также данные осмотра и пальпации могли соответствовать как одному, так, в равной степени - другому заболеванию, указанным в рубрике основного заболевания. Для окончательного выбора одной из нозологических единиц было необходимо проведение дополнительных исследований - мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастным усилением (КУ), либо, при невозможности ее выполнения, экстренной диагностической лапароскопии (в условиях стационара).

Учитывая невозможность проведения МСКТ с контрастным усилением пациентке в силу наличия аллергической реакции у последний на препараты йода (входит в состав позитивных рентгенконтрастных веществ, используемых при МСКТ), необходимо было проведение диагностической лапароскопии, что и было предложено Малевой В.Б. Однако, в медицинской карте амбулаторного больного из АО "Европейский Медицинский Центр", указано: "... показана экстренная госпитализация для динамического наблюдения и возможного проведения диагностической лапароскопии, от которой пациентка отказалась, о чем подписан соответствующий документ... " - в карте имеется "Отказ от госпитализации". Пациентке, в соответствии с клинической картиной назначена (и выполнена в условиях

процедурного кабинета) следующая фармакотерапия: перфалган *** в/в капельно. Согласно данным медицинской документации из АО "Европейский Медицинский Центр" пациентка находилась на диагностике и лечении в данном учреждении с ***, данных о времени, в которое Малева В.Б. покинула данное учреждение, в

медицинской карте амбулаторного больного не имеется, однако *** пациентка поступает в ФГБУЗ КБ N *** им. Л.Г. Соколова ФМБА России, г..Санкт-Петербурга, т.е. через сутки после прохождения диагностики и лечения в АО "Европейский Медицинский Центр". Диагноз при поступлении - острый аппендицит. При первичном осмотре: "... живот... напряжен... Наличие положительных симптомов Ситковского, Ровзинга, Раздольского+... ". Таким образом, при обращении в ФГБУЗ КБ N *** им. Л.Г. Соколова ФМБА России вся патологическая симптоматика острого аппендицита у пациентки была выражена и соответствовала клиническому течению. Согласно патолого-анатомическому исследованию операционного материала - флегмонозно-некротический аппендицит, периаппендицит, мезентериолит. Согласно лабораторным показателям в крови лейкоцитоз нарастал. Исходя из вышеизложенного, комиссия экспертов считает, что в АО "Европейский Медицинский Центр" дифференциальная диагностика между двумя нозологическими единицами, указанными в рубрике "Диагноз основного заболевания", проводилась Малевой В.Б. верно и была обоснована. Нахождение пациентки в данном учреждении небольшое количество времени, невозможность проведения МСКТ с КУ и отказ пациентки от диагностической лапароскопии не позволил врачам исключить окончательно одно из заболеваний. Таким образом, изначально и на протяжении всего периода времени нахождения в АО "Европейский Медицинский Центр" диагноз - Острый аппендицит -| пациентке был выставлен верно. В этиологии острого аппендицита выделяют ряд факторов - алиментарный (употребление пищи, богатой животным белком); застой содержимого червеобразного отростка, глистная инвазия; изменение реактивности организма при инфекциях; тромбоз сосудов брыжейки отростка. Комиссии экспертов не представлен операционный материал для гистологического исследования, поэтому высказаться конкретно об этиологии острого аппендицита у Малевой В.Б. возможным не представляется.

Однако, опираясь на эволюцию клинической картины течения заболевания у данной пациентки, время, прошедшее с момента появления симптоматики и до проведения оперативного вмешательства, можно говорить о классической картине развития данной хирургической патологии брюшной полости. Отсутствие гистологического операционного материала не

позволяет также высказаться и о давности возникновения этого процесса у Малевой B. B. Однако существующие общеизвестные временные рамки развития стадий и осложнений данного воспалительного процесса (при условии "нормальной" реактивности организма - катаральная стадия острого аппендицита длится около 6-12 ч. от начала заболевания; флегмозная форма острого аппендицита развивается в течение 12-24 ч.; гангренозная - 24-48 ч, и спустя 48 ч. при прогрессирующем воспалительном процессе происходит либо прободение червеобразного отростка, перитонит, пилефлебит и др. возможные осложнения), которые, в данном случае позволяют высказаться о примерных сроках развития заболевания - более 48 часов. Т.е, при обращении Малевой В.Б. в АО "Европейский Медицинский Центр" у последней имело место быть катаральная стадия заболевания, т.е. начальная (поверхностная). Эта стадия характеризуется отсутствием патологических перитонеальных симптомов, локальной болью в проекции расположения аппендикса, вздутием живота, иногда рвотой и жидким стулом, те же самые симптомы встречаются и при неинфекционном гастроэнтерите и колите. В ФГБУЗ КБ N *** им. Л.Г. Соколова ФМБА России пациентка поступила уже с ярко-выраженной картиной острого аппендицита, которая не требовала диагностического проведения МСКТ с КУ и диагностической лапароскопии. Как было сказано выше, развитие острого аппендицита у пациентки протекало по классическому сценарию и на поздних стадиях, было налицо. Согласно п. 3 "Публичного предложения о заключении договора на оказание медицинских услуг" N 1 АО "Европейский Медицинский Центр" указано: "...

Медицинские услуги оказываются в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также, на основе стандартов медицинской помощи, действующими на территории Российской Федерации, либо по просьбе пациента... ". В соответствии с вышеизложенным, комиссия экспертов считает, что оказанная медицинская помощь и диагностические мероприятия пациентке Малевой В.Б. в АО "Европейский Медицинский Центр" проведены в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г..N 922н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "хирургия", Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 4 сентября 2006 года N 636 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым аппендицитом" и согласно Приказу Департамента здравоохранения г..Москвы от 13.02.2017 N 83 "Об утверждении инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в медицинских организациях Государственной системы здравоохранения города Москвы". Вышеперечисленные фармакопрепараты разрешены на территории Российской Федерации и входят в Реестр лекарственных средств. Таким образом, их применение не противоречит Федеральному закону от 12 апреля 2010 г..N 61- ФЗ "Об обращении лекарственных средств". В соответствии с вышеизложенным, комиссией экспертов каких-либо "дефектов в оказании медицинской помощи Малевой В.Б. врачами АО "Европейский Медицинский Центр" не установлено.

Развитие осложнений острого аппендицита у Малевой В.Б. в виде перфорации воспаленного аппендикса с развитием местного перитонита явилось следствием отказа (в медицинской карте имеется) пациентки от своевременной госпитализации на ранней (катаральной) стадии болезни. МСКТ с контрастным усилением - является одним из дополнительных методов исследования при остром аппендиците. В отношении пациентки Малевой В.Б, для верификации диагноза - острый аппендицит - медицинскими работниками рассматривался данный метод исследования, в связи с не выраженностью симптомов этого заболевания у данной пациентки. Однако, согласно Рекомендациям по безопасности контрастных средств Европейского Общества Урогенитальной Радиологии ( ESUR ) от 2015 г..и Руководству по контрастным средствам ( ACR ) от 2017 г..при работе с пациентами, нуждающимися в проведении исследования с внутривенным контрастированием, необходимо следовать принципам безопасности, одним из которых является отсутствие у конкретного пациента противопоказаний к применению контрастного препарата. Согласно аллергоанамнезу пациентки Малевой В.Б, у последней имеется непереносимость лекарственных препаратов, содержащих Йод. Широко распространенными рентгенконтрастными препаратами являются препараты именно йода. По причине опасности развития нежелательных, угрожающих жизни пациентки последствий после введения йодсодержащего препарата, проведение МСКТ с КУ было не возможным. Альтернативой данному дополнительному методу диагностики была предложена диагностическая лапароскопия, от которой, как было отмечено выше, пациентка отказалась. Т.о. "необходимость в проведении МСКТ для определения диагноза Малевой В.Б." имелась. "Аллергические реакции" на рентгенконтрастные препараты (содержащие йод) и, следовательно, "препятствующие проведению МСКТ", у пациентки Малевой В.Б. также имели место быть.

Разрешая требования истца о взыскании денежных средств и компенсации морального вреда, суд оценил доводы и возражения сторон, представленные доказательства по правилам ст. 67 ГПК РФ, проанализировал положения ст. ст. 151, 1064, 1101 Гражданского кодекса РФ, ч. ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", принял во внимание разъяснения, содержащиеся в п. 11 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", п. 2 п остановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 " Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации

морального вреда ", и пришел к выводу об отказе в удовлетворении иска.

При этом суд исходил из недоказанности дефектов в медицинской помощи, оказанной истцу ответчиком, и факта причинения вреда здоровью.

Выводы суда первой инстанции мотивированы, не согласиться с ними у судебной коллегии оснований не имеется.

В обоснование апелляционной жалобы Малева В.Б. указала, что при оказании ей ответчиком медицинских услуг были допущены значительные и грубые врачебные ошибки, был неверно поставлен диагноз и сообщен ей в устной и письменной форме, что подтверждается Актом об оказании медицинских услуг N *** от 12 марта 2018 года. Эти недостатки привели к осложнениям состояния здоровья истца, к экстренной госпитализации и экстренной операции.

Эти доводы были предметом исследования суда первой инстанции. Изучив правоотношения сторон и представленные доказательства, суд пришел к обоснованному выводу о том, что факт нарушения ответчиком правил предоставления медицинских услуг опровергается заключением судебной медицинской экспертизы, оснований сомневаться в выводах которой не имеется. Данное заключение согласуется с позицией ответчика и другими письменными доказательствами.

Довод о том, что информация о диагнозе "острый аппендицит" была внесена в историю болезни истца впоследствии, ничем объективно не подтвержден. В связи с этим несостоятелен и довод жалобы о том, что судебная медицинская экспертиза исследовала противоречивые документы касательно выставленного диагноза - медицинскую карту ЕМЦ и Акт N ***, в котором диагноз "острый аппендицит" не указан, предметом исследования экспертов должен был быть только Акт N ***.

Доводы жалобы не содержат правовых оснований для отмены решения суда, не опровергают правильности выводов суда, направлены на переоценку доказательств, фактически выражают несогласие истца с выводами суда, а потому признаются судом апелляционной инстанции несостоятельными, так как иная точка зрения на то, как должно быть разрешено дело, не может являться поводом для отмены состоявшегося по настоящему делу решения.

Согласно ст. 195 ГПК РФ решение суда должно быть законным и обоснованным.

В соответствии с п. 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19.12.2003 N 23 "О судебном решении" решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (ч. 1 ст. 1, ч. 3 ст. 11 ГПК РФ).

В соответствии с п. 3 названного постановления решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (ст. ст. 55, 59-61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Оспариваемое решение постановлено судом в полном соответствии с данными требованиями.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 328, 329 ГПК РФ, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

решение Хорошевского районного суда г. Москвы от 18 июня 2019 года оставить без изменения, апелляционную жалобу Малевой В.Б. - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи