Приложение 2. Анкета участника конкурсного отбора по предоставлению гранта на реализацию социально значимых проектов

Приложение 2
к Порядку предоставления грантов
на реализацию социально значимых
проектов в Чукотском автономном округе

Анкета
участника конкурсного отбора по предоставлению гранта на реализацию социально значимых проектов в ____________ году

Сведения об участнике конкурсного отбора
1.	Полное наименование
2.	Сокращенное наименование
3.	Организационно-правовая форма
4.	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
5.	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
6.	Основной государственный регистрационный номер
7.	Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
8.	Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
9.	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Код причины постановки на учёт (КПП)
11.	Номер расчётного счёта
12.	Наименование банка
13.	Банковский идентификационный код (БИК)
14.	Номер корреспондентского счёта
15.	Юридический адрес (адрес места постоянной регистрации) и адрес места фактического нахождения
16.	Почтовый адрес
17.	Телефон, факс и адрес электронной почты
18.	Наименование должности руководителя
19.	Фамилия, имя, отчество руководителя, срок нахождения в должности
20.	Телефон и адрес электронной почты руководителя
21.	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера
22.	Телефон и адрес электронной почты главного бухгалтера
23.	Численность работников участника конкурсного отбора, человек
24.	Численность граждан, привлекаемых по гражданско-правовым договорам
25.	Численность привлекаемых добровольцев, человек
26.	Квалифицированный кадровый потенциал для проведения конкурсного отбора
27.	Основные виды деятельности организации
28.	Опыт деятельности участника по реализации социально значимых проектов на территории Чукотского автономного округа (с указанием количества лет работы)
29.	Имеющиеся материально-технические, информационные и иные ресурсы организации (краткое описание)
30.	Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта, рублей
31.	Запрашиваемый размер гранта, рублей
32.	Предполагаемая сумма софинансирования проекта за счёт собственных или привлеченных средств, рублей
Сведения о проекте
1.	Грантовое направление, которому соответствует планируемая деятельность по проекту
2.	Руководитель проекта (указать Ф.И.О., контактные сведения)
3.	Наименование проекта
4.	Основные цели и задачи проекта
5.	Основные мероприятия проекта с указанием сроков их проведения
6.	Даты начала и окончания реализации проекта
7.	Целевые группы проекта
8.	Количество участников целевой категории
9.	Предполагаемый результат (описание позитивных изменений, которые произойдут по завершении мероприятий проекта)
10.	Информация об организациях, планирующих участие в реализации проекта
11.	Количество населенных пунктов Чукотского автономного округа, из которых привлечена целевая категория граждан, задействованная в проекте
12.	Организация информационного сопровождения проекта
13.	Обоснование социальной значимости проекта
14.	Ожидаемые итоги, в том числе:
а)	количественные (количество человек, которые примут участие в мероприятиях проекта либо иные конкретные, измеримые в числовых либо процентных значениях, результаты, которые планируется достичь за период реализации проекта)
б)	качественные (положительные изменения в социуме, решение конкретных социальных проблем, повышение качества жизни целевой группы и т.п.)

Примечание: все графы в разделе "Сведения о проекте" обязательны для заполнения.

С условиями конкурсного отбора и предоставления гранта из окружного бюджета, а также требованиями, установленными к участникам конкурса, ознакомлен и согласен.

Достоверность информации подтверждаю.

(наименование должности руководителя организации (при наличии))		(подпись)		(фамилия, инициалы)

"____" _______________ 20___ г. М.П.