Судебная коллегия по гражданским делам Шестого кассационного суда общей юрисдикции в составе:
председательствующего Плеханова А.Н, судей Бросовой Н.В, Якушевой Е.В, с участием прокурора Трофимова А.А.
рассмотрела в открытом судебном заседании кассационную жалобу Турунтаевой Макпал Нурсламовны на решение Сакмарского районного суда Оренбургской области от 10 июля 2019 г. и на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Оренбургского областного суда от 30 октября 2019 г. по гражданскому делу N 2(2)-3/2019 по иску Турунтаевой Макпал Нурсламовны к Министерству здравоохранения Оренбургской области, Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Октябрьская районная больница" о взыскании компенсации морального вреда, Заслушав доклад судьи Бросовой Н.В, заключение прокурора Трофимова А.А, проверив материалы дела, судебная коллегия
установила:
Турунтаева М.Н. обратилась в суд с иском к Министерству здравоохранения Оренбургской области, Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Октябрьская районная больница" (далее ГБУЗ "Октябрьская РБ") о взыскании компенсации морального вреда, указав, что 24 октября 2016 года умер её супруг Турунтаев С.М. Считает, что смерть супруга наступила в результате оказания некачественной медицинской помощи. В январе 2016 года он проходил ежегодный профилактический осмотр в ГБУЗ "Октябрьская РБ", где ему проводили рентгенографическое исследование органов грудной клетки, по заключению врача ГБУЗ "Октябрьское РБ" стоит диагноз "здоров", никаких изменений легких и сердце не выявлено. 06 августа 2016 года супругу сделали рентген легких, при котором обнаружили в прямой проекции - верхней доле справа определимого дополнительное тенеобразование средней интенсивности овальной формы с неровными бугристыми контурами, и примерно 6, 5*4, 0см. Позже установлено, что верхняя доля выглядит затемненной (гиповентиляция?). Из заключения эксперта N 102 от 10 апреля 2017 года следует, что по этой R-грамме 13 января 2016 года можно было сделать вывод, что имеется "Рентгенологическая картина периферического рака в верхней доли правого легкого" и указано, что в случаи обнаружения патологических изменений на флюорографии необходимо было провести дообследованние больного (рентгенография в двух проекциях, линейное и компьютерное томография) для исключения новообразований в правом легком. 13 января 2016 года такие патологические изменения обнаружены, но дообследованние проведено не было. Эксперты пришли к выводу о том, что при оказании медицинской помощи Турунтаеву С.М. 13 января 2016 года были выявлены дефекты диагностики. Считает, что именно эти дефекты привели к смерти супруга.
После смерти супруга она обращалась в следственные органы, в прокуратуру с заявлением о возбуждении уголовного дела по факту Турунтаева С.М, но в удовлетворении заявления ей отказано. В постановлении следственного управления Октябрьского межрайонного следственного отдела по Оренбургской области от 24 апреля 2018 года сказано, что отказ основан на заключении судебно-медицинской экспертизы, из которой прямо следует, что причиной смерти Турунтаева С.М. явился отек головного мозга и кахексии вследствие осложнения основного заболевания злокачественное новообразование (плоскоклеточный рак) верхней доли правого легкого с метастазированием в головной мозг и печень. Но всё явилось следствием заболевания, которое можно было остановить, если бы было своевременно оказана медицинская помощь (например, в виде оперативного вмешательства). В ответе на её обращение в адрес руководителя Октябрьского межрайонного следственного отдела, указано, что выявленные дефекты в диагностики данного заболевания со стороны врача Хасанова И.И. не состоят в прямой причинно - следственной связи, поскольку согласно экспертному заключению исход мог быть неблагоприятным даже в случае своевременного выявления и квалифицированного его лечение. Считает, что её супруга лишили возможности выздороветь из-за неправильно поставленного диагноза. Из-за случившегося с супругом у неё поднималось давление и сахар в крови, ухудшился сон, пропал аппетит, она очень переживала и похудела, всё это плохо сказалось на её здоровье. Потеря супруга для неё огромная утрата. Действиями врачей, приведших к смерти супруга, ей причинен моральный вред, который она оценивает в 5000000 руб.
Турунтаева М.Н. просит суд взыскать с ответчиков в её пользу компенсацию морального вреда в размере 5000000 руб.
Решением Сакмарского районного суда Оренбургской области от 10 июля 2019 г. исковые требования Турунтаевой Макпал Нурсламовны к Министерству здравоохранения Оренбургской области, Государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Октябрьская районная больница" о взыскании компенсации морального вреда, удовлетворены частично.
Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Оренбургского областного суда от 30 октября 2019 г. решение Сакмарского районного суда Оренбургской области от 10 июля 2019 г. оставлено без изменений.
В кассационной жалобе, поданной заявителем 30 января 2020 г, ставится вопрос об отмене судебных постановлений и вынесении нового решения об удовлетворении требований в полном объеме.
Стороны в заседание судебной коллегии не явились, извещались надлежащим образом и своевременно.
Руководствуясь положениями ч. 5 ст. 379.5 ГПК РФ судебная коллегия считает возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, надлежащим образом извещенных о дне слушания дела.
Проверив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, заслушав заключение прокурора Трофимова А.А, полагавшего решение Сакмарского районного суда Оренбургской области от 10 июля 2019 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Оренбургского областного суда от 30 октября 2019 г. правильными, а доводы кассационной жалобы несостоятельными, судебная коллегия находит кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению.
Согласно части первой статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.
Как установлено судами и усматривается из материалов дела, Турунтаев С.М. состоял в зарегистрированном браке с Турунтаевой М.Н. с 1981 года, что подтверждается свидетельством о заключении брака.
Согласно свидетельству о смерти Турунтаев С.М. умер 24 октября 2016 года.
Установлено, что 13 января 2016 г. Турунтаеву С.М. в рамках диспансеризации в ГБУЗ "Октябрьская РБ" было проведено флюорографическое исследование, которое патологий в здоровье не выявило.
06 августа 2016 года Турунтаев С.М. доставлен в ГБУЗ "Октябрьская РБ" с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения.
09 августа 2016 года Турунтаеву С.М. выставлен диагноз: Периферический Са правого легкого с множественными метастазами в головной мозг. Правосторонний легкий гемипарез. Легкая дизартрия.
Из справки Городской Клинической Больницы им. Н.И. Пирогова следует, что Турунтаев С.М. 09 августа 2016 года проходил аксиальную спиральную компьютерную томографию органов грудной клетки. Исследование выполнено по программе спирального сканирования с толщиной срезов 5 мм, без контрастного усиления. Дано заключение: КТ- признаки периферического новообразования правого легкого. КТ-картина хронического бронхита.
Согласно выписке из а/к N 16-7138 Оренбургского областного клинического онкологического диспансера, выданной 27 февраля 2017 года, Турунтаеву С.М. поставлен диагноз: атрофический бронхит. Признаки объемного образования правого легкого. 17 августа 2016 года выставлен диагноз: периферический Са в доли правого легкого T2NxMl, мтс в головной мозг. 22 августа 2016 года диагноз: периферический Са в доли правого легкого T2NxMl, мтс в головной мозг. После 22 августа 2016 года пациент в ГБУЗ "ООКОД" не обращался.
Как усматривается из выписки из амбулаторной карты ГБУЗ "Октябрьская РБ" Турунтаев С.М. с 27 января 2014 года по 04 февраля 2014 года проходил обследование у хирурга, ангиохирурга ГБУЗ ОКБ г..Оренбурга, диагноз: Посттромботическая болезнь. Варикозная болезнь нижних конечностей. ХВН II - III стадия, Подострый тромбофлибит. Назначено амбулаторное лечение. С 04 февраля 2014 года по 15 апреля 2014 года на прием в ГБУЗ "Октябрьская РБ" не обращался. 15 апреля 2014 года на приеме у врача офтальмолога, диагноз: Пресбиопия OU. Выписаны очки для работы. С 14 апреля 2014 года по 16 февраля 2015 года на прием в ГБУЗ "Октябрьская РБ" не обращался. С 16 февраля 2015 года по 17 февраля 2015 года находился на амбулаторном лечении у врача оториноларинголога, диагноз: серная пробка справа. Исход-выздоровление. С 17 февраля 2015 года по 13 января 2016 года на прием в ГБУЗ "Октябрьская РБ" не обращался. С 13 января 2016 года по 14 января 2016 года проходил обследование у терапевта в рамках дополнительной диспансеризации, диагноз: Вегето - сосудистая дистония по смешанному типу. 13 января 2016 года осмотрен неврологом, диагноз: Вегето - сосудистая дистония по смешанному типу. Церебростения. Назначено амбулаторное лечение. 21 января 2016 года на приеме у терапевта, диагноз: Вегето - сосудистая дистония по смешанному типу. Межреберная невралгия. Назначено амбулаторное лечение. С 21 января 2016 года по 06 августа 2016 года на прием в ГБУЗ "Октябрьская РБ" не обращался. 06 августа 2016 года доставлен в ГБУЗ "Октябрьская РБ" с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения. С 09 августа 2016 года выставлен диагноз: Периферический Са правого легкого с множественными метастазами в головной мозг. Правосторонний легкий гемипарез.
Легкая дизартрия. 16 августа 2016 года выписан из ГБУЗ "Октябрьская РБ" с открытым листом нетрудоспособности, с рекомендациями наблюдение врача онколога с дальнейшем направлением на медико - социальную экспертизу для установления инвалидности и степени утраты трудоспособности. С 19 августа 2016 года по 22 августа 2016 года проходил обследование и лечение у врача онколога ГБУЗ "Октябрьская РБ". 22 августа 2016 года осмотрен врачом онкологом, врачом химеотерапевтом ГБУЗ "ООКОД" г..Оренбурга, диагноз: Периферический Са верхней доли правого легкого Т2 N2 Ml, с метастазами в головной мозг. Рекомендовано консультация невролога по месту жительства, продолжить проводимую терапию по месту жительства, назначен курс химиотерапии. С 23 августа 2016 года находился на лечении у врача онколога, диагноз: Периферический Са верхней доли правого легкого Т2 N2 Ml, с метастазами в головной мозг. Симптоматическая эпилепсия. Осмотрен хирургом, диагноз: патологии не выявлено; терапевтом, диагноз: Вегето - сосудистая дистония смешанному типу; неврологом, диагноз: Периферический Са верхней доли правого легкого Т2 N2 Ml, с метастазами в головной мозг. Правосторонний гемипарез. Легкая дизартрия. Симптоматическая эпилепсия. С 22 августа 2016 года по 02 сентября 2016 года находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении ГБУЗ "Октябрьская РБ" с диагнозом: Периферический Са верхней доли правого легкого Т2 N2 Ml, с множественными метастазами в головной мозг, поджелудочную железу. Правосторонний гемипарез. Дизартрия. Раковая интоксикация. Приступ судорог от 21 августа 2016 года. Первый курс химеотерапии тимадолом. Хронический гастрит.
Ремиссия. 24 августа 2016 года направлен в ФКУ "ГБ МСЭ по Оренбургской области" Минтруда России Бюро N 6 - филиала ФКУ "ГБ МСЭ по Оренбургской области" г..Оренбурга для проведения медико-социальной экспертизы. 25 августа 2016 года проведена медико-социальная экспертиза в ФКУ "ГБ МСЭ по Оренбургской области" Минтруда России бюро N 6 - филиала ФКУ "ГБ МСЭ по Оренбургской области" г..Оренбурга признан инвалидом 1 группы бессрочно. С 02 сентября 2016 года находился под амбулаторном наблюдением на дому онкологом, терапевтом, диагноз: Периферический Са верхней доли правого легкого Т2 N2 Ml, с множественными метастазами в головной мозг, поджелудочную железу. Правосторонний гемипарез. Дизартрия. Раковая интоксикация. Симптоматическая эпилепсия. Состояние после первого курса химеотерапии тимадолом. Хронический гастрит. Ремиссия. 13 сентября 2016 года осмотрен на дому неврологом, диагноз: Хроническая энцефалопатия II степени. Множественные, метастазы в головной мозг. Вторичная внутричерепная гипертензия. Назначено амбулаторное лечение. 24 октября 2016 года при наростании явлений раковой кахексии, интоксикации. Легочно-сердечной, церебральной недостаточности в 07 часов 00 минут констатирована смерть на дому. Паталого-анатомический диагноз: Злокачественное новообразование верхней доли правого легкого. Метастазирование опухоли в головной мозг. Раковая кахексия. Код по МКБ-10: С34.1.
В целях осуществления ведомственного контроля Министерством здравоохранения Оренбургской области осуществлена проверка ГБУЗ "Октябрьская районная больница", согласно которого комиссией проведен анализ представленных документов Турунтаева С.М. В ходе проверки нарушения обязательных требований не выявлены.
Турунтаева М.Н. обращалась в Октябрьский МСО СУ СК России по Оренбургской области об инициировании проверки по факту смерти супруга Турунтаева С.М, в связи с мнением о виновности врача ГБУЗ "Октябрьская РБ" Хасанова И.И. в его смерти. По данному факту Октябрьским межрайонным следственным отделом проведена процессуальная проверка и по ее результатам принято решение об отказе в возбуждении уголовного дела в отношении врача Хасанова И.И. по признакам преступлений, предусмотренных ст.293, ст. 109 УК Российской Федерации по п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК Российской Федерации. Данное решение основано на заключении судебно-медицинской экспертизы, из которой следует, что причиной смерти Турунтаева С.М. явился отек головного мозга и кахексии вследствие осложнения основного заболевания - злокачественное новообразование (плоскоклеточный рак) верхней доли правого легкого с метастазированием в головной мозг и печень. Выявленные дефекты данного заболевания не состоят в прямой причинно-следственной связи со смертью Турунтаева С.М.
12 марта 2018 года заместителем руководителя Октябрьского МСО СУ СК России по Оренбургской области вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела в отношении Хасанова И.И. за отсутствием состава преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 293, п. "в" ч. 2 ст. 238 УК Российской Федерации.
В дальнейшем постановление об отказе в возбуждении уголовного дела от 12 марта 2018 года было отменено. В рамках дополнительной проверки 13 июня 2018 года в ГБУЗ Бюро СМЭ М3 РБ г. Уфа назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза.
Из заключения эксперта N 102 ГБУЗ Бюро судебно-медицинской экспертизы" от 20 апреля 2017 года усматривается, что согласно протокола патологоанатомического вскрытия N58, смерть Турунтаева С.М, 1962 г..р. наступила от отека головного мозга и кахексии, которые явились осложнением основного заболевания: злокачественное новообразование (гистологически верифицирован плоскоклеточный рак) верхней доли правого легкого с метастазированием в головной мозг и печень. При оказании медицинской помощи Турунтаеву С.М. в ГБУЗ "Октябрьская РБ" с 06 августа по 16 августа 2016 года диагноз был установлен правильно, в связи с выставленным диагнозом была начато правильное лечение. Эксперты выделяют, что при проведении флюорографии 13 января 2016 года Турунтаеву С.М. (снимок N24) в первом межреберье справа определялось средней интенсивности гомогенное образование округлой формы около 2, 0 см в диаметре с неровными нечеткими контурами. В данном случае при обнаружении изменений на флюорограмме N24 необходимо было провести дообследование Турунтаева С.М. - назначить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, линейную и компьютерную томографию органов грудной клетки для исключения -новообразования в правом легком. Таким образом, комиссия пришла к выводу, что при оказании медицинской помощи Турунтаеву С.М. 13 января 2016 года были выявлены дефекты диагностики: при обнаружении изменений на флюорограмме N24 необходимо было провести дообследование Турунтаева С.М. - назначить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, линейную и компьютерную томографию органов грудной клетки для исключения новообразования в правом легком. Между выявленным дефектом диагностики и наступлением смерти Турунтаева С.М. прямой причинно-следственной связи не имеется. В данном случае неблагоприятный исход был обусловлен основным заболеванием - злокачественное новообразование (гистологически верифицирован - плоскоклеточный рак) верхней доли правого легкого с метастазированием в головной мозг и печень.
Даже при своевременном выявлении (диагностировании) злокачественного новообразования (плоскоклеточный рак) верхней доли правого легкого у Турунтаева С.М. 13 января 2016 года и своевременно начатом квалифицированном лечении, включающим оперативное лечение исход мог бы быть неблагоприятным, учитывая особенности течения основного заболевания- плоскоклеточный рак.
Из заключения эксперта N 472 ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Республика Башкортостан от 31 октября 2018 года следует, что согласно данных протокола патолого-анатомического вскрытия N58 ГБУЗ "Октябрьская РБ", повторного гистологического исследования кусочков органов и тканей, смерть Турунтаева С.М, наступила от имевшегося заболевания - генерализованный рак верхней доли правого легкого (гистологически- плоскоклеточный рак) с метастазами в головной мозг, печень, осложнившегося развитием полиорганной недостаточности, отека головного мозга, кахексии. Диагноз пациенту Турунтаеву С.М. в ГБУЗ "Октябрьская РБ" на стационарном этапе оказания медицинской помощи в период времени с 06 августа 2016 года по 16 августа 2016 года выставлен правильно, но несвоевременно. При экспертной оценке представленных флюорограмм пациента Турунтаева С.М. (N25 за 2014г, N48 за 2015г, N24 за 2016г.) комиссией установлено: на флюорограмме N24 за 2016 год, в сравнении с предыдущими снимками, имеет место усиление легочного рисунка в проекции верхней доли правого легкого, появление тяжистости, снижение прозрачности. В данном случае, при наличии изменений на флюорограмме, можно предположить о наличии патологического процесса (туберкулез? пневмония? рак?) в верхней доле правого легкого. Ввиду наличия вышеуказанных изменений, показано обязательное проведение дообследования в виде проведения дополнительных инструментальных методов исследования (рентгенография органов грудной клетки в прямой, боковой проекциях, компьютерная томография органов грудной клетки), с целью исключения новообразования правого легкого.
При оказании медицинской помощи Турунтаеву С.М. в ГБУЗ "Октябрьская районная больница" допущены дефекты диагностических мероприятий на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи: при обращении в поликлинику ГБУЗ "Октябрьская РБ" в январе 2016 года, проведении флюорографии 13 января, при наличии изменений на флюорограмме N24 от 13 января 2016 года, требовалось дообследование (рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, компьютерная томография органов грудной клетки) для исключения/подтверждения новообразования правого легкого. Указанный дефект диагностики, допущенный на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи Турунтаеву С.М. в ГБУЗ "Октябрьская РБ", в прямой причинно-следственной связи с наступлением неблагоприятного исхода (его смерти) не находится. Медицинская помощь (диагностические, лечебные мероприятия), оказанная Турунтаеву С.М. на стационарном этапе лечения (06 августа 2016 года - 16 августа 2016 года) была своевременной, показанной, полной. Дефектов оказания медицинской помощи "на этапе стационарного лечения" экспертной комиссией не установлено. Не существует единой причины заболевания раком. Факторами, оказывающими влияние на развитие рака, согласно данных специальной медицинской литературы, являются ослабление иммунитета, радиация, химические вещества, вирусы и другие. Большинство вызывающих рак факторов (канцерогенов), как правило, оказывает свое влияние лишь в том случае, если действует в течение длительного времени. Кроме того, на развитие злокачественного процесса в легких, оказывают влияние перенесенные ранее воспалительные заболевания легкого. Прямой контакт с различными ядохимикатами и пестицидами значительно ускоряет развитие злокачественного процесса при несоблюдении мер безопасности, и при неиспользовании средств индивидуальной защиты.
Достоверно утверждать о наличии злокачественного опухолевого процесса, по данным только представленной флюорограммы от 13 января 2016 года и отсутствии полного обследования пациента на тот период, а также высказаться о времени возникновения онкологического заболевания у гражданина Турунтаева С.М, по представленной документации - не представляется возможным. Согласно данных медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях ГБУЗ "Октябрьская районная больница", Турунтаев С.М. находился на стационарном лечении с 03 марта 1998 года по 24 марта 1998 года с диагнозом "Закрытый перелом 3 ребра справа. Посттравматическая правостороння пневмония". Дифференцировать консолидированный перелом III справа на флюорографических снимках- не представляется возможным. Вопрос в формулировке постановления "... возможен ли благоприятный исход болезни?" носит гипотетический характер и его решение выходит за пределы компетенции экспертной комиссии. Прогноз зависит от стадии и тяжести опухолевого процесса. Радикальное лечение и "хороший" прогноз (при своевременной диагностике заболевания) не исключается только в случае отсутствия диссеминации (генерализации) процесса, отсутствии отдаленных метастазов на период диагностики онкологического заболевания.
На основании определения суда от 30 октября 2018 года по делу назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.
Согласно выводам, изложенным в заключении судебно-медицинской экспертизы N 05-7-4 "П" ГБУЗ "Самарское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" отдела особо сложных (комиссионных) экспертиз от 13 июня 2019 года смерть Турунтаева С.М. последовала от периферического рака верхней доли правого легкого (гистологически - плоскоклеточный рак) с метастазами в головной мозг, осложнившегося отеком головного мозга и полиорганной недостаточностью. Смерть Турунтаева С.М. состоит в прямой причинно-следственной связи с имевшимся у него заболеванием - периферическим раком верхней доли правого легкого с метастазами в головной мозг с развитием полиорганной недостаточности и отека головного мозга. Выявленный дефект медицинской помощи Турунтаеву С.М, сам по себе активного влияния на возникновение и/или прогрессирование этого заболевания и его осложнений не оказал. На амбулаторном этапе в ГБУЗ "Октябрьская РБ" в период с 13 января 2016 года по 19 августа 2016 года в связи с неправильной визуализацией результатов флюорограммы от 13 января 2016 года опухолевый процесс в правом легком Турунтаева С.М. был установлен несвоевременно, что привело к позднему направлению в специализированное медицинское учреждение, поздней верификации опухолевого процесса и запоздалому началу специализированного лечения. На стационарном этапе в ГБУЗ "Октябрьская РБ" значимых дефектов медицинской помощи Турунтаеву С.М. в части диагностики и лечения комиссией экспертов не выявлено. На флюорограмме Турунтаева С.М. от 13 января 2016 года на уровне задних отделов 5 ребра справа по околопозвоночной линии при самостоятельном исследовании флюорографических снимков в ходе проведения настоящей экспертизы визуализируется дополнительная тень, не выходящая за пределы ребра.
Следовательно, при отсутствии аналогичных изменений на флюорограммах от 2014 и 2015г.г. имелась реальная возможность заподозрить опухолевый процесс, направить в специализированное лечебное учреждение и провести дальнейший диагностический поиск, в частности КТ органов грудной полости, обзорную рентгенографию органов грудной полости в двух проекциях, бронхоскопию. Устанавливаются дефекты медицинской помощи Турунтаеву С.М.: дефект диагностики: неправильная оценка флюорограммы от 13 января 2016 года; дефекты лечения; несвоевременное (запоздалое) установление опухолевого процесса; несвоевременное направление для оказания специализированной помощи, что привело к запоздалому началу специализированного лечения. На остальных этапах оказания медицинской помощи Турунтаеву С.М, каких-либо значимых
