Апелляционное определение СК по гражданским делам Ярославского областного суда от 06 августа 2020 г. по делу N 33-3186/2020

Судебная коллегия по гражданским делам Ярославского областного суда в составе: председательствующего Равинской О.А., судей Гушкана С.А., Маренниковой М.В., с участием прокурора Верещагиной К.Н., при секретаре Хуторной А.А., рассмотрела в открытом судебном заседании по докладу судьи Равинской О.А., 6 августа 2020 года

дело по апелляционной жалобе ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" г. Ярославль", апелляционному представлению Рыбинской городской прокуратуры на решение Рыбинского городского суда Ярославской области от 22 ноября 2019 года, которым с учётом определения об исправлении описки от 27 марта 2020 года, постановлено:

"Взыскать с Частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" г. Ярославль" в пользу Соколовой Елены Владимировны утраченный заработок в размере 7.999, 09 рублей, компенсацию морального вреда в размере 250.000 рублей, расходы на оплату услуг представителя в размере 12.000 рублей, всего 269.999, 09 рублей.

В остальной части исковых требований Соколовой Елены Владимировны - отказать.

Взыскать с Частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" г. Ярославль" в бюджет городского округа город Рыбинск государственную пошлину в размере 700 рублей.

Взыскать с Частного учреждения здравоохранения "Клиническая больница "РЖД-Медицина" в пользу ГУЗ ЯО "Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" расходы на проведение экспертизы в размере 30.500 рублей".

По делу установлено:

16 января 2019 года Соколова Е.В. была направлена в хирургическое отделение ЧУЗ "Клиническая больница "РЖД-Медицина" г. Ярославль" (до реорганизации НУЗ "Узловая больница на станции Рыбинск ОАО "РЖД") на оперативное лечение с диагнозом " "данные изъяты"".

17 января 2019 года Соколовой Е.В. была проведена операция: "данные изъяты".

На стационарном лечении Соколова Е.В. находилась до 28 января 2019 года, выписана к труду с 30 января 2019 года

Соколова Е.В. обратилась в суд с иском к ЧУЗ "Клиническая больница "РЖД-Медицина", просила взыскать с ответчика утраченный заработок за период с 17 по 28 января 2019 года в размере 20.347, 77 рублей, компенсацию морального вреда в размере 500.000 рублей, расходы на оплату услуг представителя в размере 20.000 рублей. В обоснование иска указано, что ответчиком истцу была оказана медицинская помощь ненадлежащего качества, поскольку 17 января 2019 года во время подготовки истца к операции "данные изъяты" при попытке катетеризации подключичной вены врачом-анестезиологом истцу был причинен вред здоровью, повреждено легкое. В результате повреждения легкого у истца начался "данные изъяты", истец испытывала боли в области грудной клетки, вся правовая сторона тела отекла. При лечении правостороннего пневмоторакса истцу дважды устанавливали дренаж легкого. В результате ненадлежащего оказания медицинской помощи истец испытывала физические и нравственные страдания, была нетрудоспособна с 17 по 28 января 2019 года.

В апелляционной жалобе ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" г. Ярославль" ставится вопрос об отмене решения суда и принятии по делу нового решения об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объёме. Доводы апелляционной жалобы сводятся к нарушению норм материального и процессуального права.

В апелляционном представлении Рыбинской городской прокуратуры ставится вопрос об отмене решения суда и принятии по делу нового решения об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объёме. Доводы апелляционной жалобы сводятся к нарушению норм материального и процессуального права.

Проверив законность и обоснованность решения, исходя из доводов, изложенных в жалобе и представлении, обсудив их, заслушав в поддержание доводов апелляционной жалобы и представления представителей ЧУЗ "Клиническая больница РЖД-Медицина" г. Ярославль" по доверенностям Рутман М.В, Безрук Е.С, прокурора Верещагину К.Н, возражения представителя Соколовой Е.В. по ордеру Троцюка А.В, исследовав материалы дела, судебная коллегия считает, что апелляционная жалоба и апелляционное представление не содержат правовых оснований для отмены постановленного судом решения и подлежат оставлению без удовлетворения.

Частично удовлетворяя исковые требования, суд исходил из того, что истцу Соколовой Е.В. в результате оказания медицинской услуги был причинен вред здоровью, истец испытывала физические и нравственные страдания.

Судебная коллегия с данным выводом суда соглашается.

Доводы апелляционной жалобы и представления прокурора сводятся к тому, что медицинские услуги ответчиком были оказаны истцу надлежащего качества, что подтверждается заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы; повреждение легкого при катетеризации подключичной вены является предсказуемым осложнением данной процедуры, лечение осложнения было своевременным и адекватным, следовательно, отсутствует вина ответчика в причинении вреда здоровью истца.

Судебная коллегия находит указанные доводы апелляционной жалобы и представления несостоятельными.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Согласно части 3 статьи 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

В статье 18 названного Федерального закона закреплено право каждого на охрану здоровья, которое обеспечивается, в том числе оказанием доступной и качественной медицинской помощью.

Статьёй 19 Федерального Закона N 323-ФЗ предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (часть 2).

В соответствии с частью 5 статьи 19 вышеуказанного закона пациент имеет право, в том числе на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом; профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

В силу части 2 статьи 98 Федерального Закона N 323-ФЗ медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

При разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере) (пункт 4 статьи 13, пункт 5 статьи 14, пункт 5 статьи 23.1, пункт 6 статьи 28 Закона о защите прав потребителей, статья 1098 ГК РФ) (пункт 28 названного Постановления).

Из материалов дела, медицинской документации истца Соколовой Е.В. и заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГУЗ ЯО "Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" следует, что 16 января 2019 года Соколова Е.В. в плановом порядке поступила в стационар НУЗ "Узловая больница на ст. Рыбинск" ОАО "РЖД" с диагнозом " "данные изъяты"" для проведения операции, дав информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство - "данные изъяты". Хирургическую операцию проводил врач хирург П.С.А.

17 января 2019 года перед началом операции в 9.30 часов врачом-анестезиологом Г.К.Г. в операционной производилась попытка катетеризации периферических вен пациента Соколовой Е.В. для осуществления анестезии, но из-за особенностей состояния вен Соколовой Е.В. (на тыльной стороне левого запястья следы множественных поперечных порезов, на локтевых сгибах, кистях - следы "старых" инъекций; вены тонкие, извитые, хрупкие, в многочисленных "узелках" (при их пункции и катетеризации лопаются) данная попытка не удалась.

Врачом-анестезиологом было принято решение катетеризировать центральную подключичную вену. Письменное согласие пациента Соколовой Е.В. на данную процедуру (анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства - катетеризацию подключичной вены) было получено. Под местной анестезией проведена попытка пункции правой подключичной вены по Сельдингеру, что также не удалось.

После этого врачу-анестезиологу Г.К.Г. удалось пунктировать и катетеризировать периферическую вену в области предплечья справа по внутренней поверхности и осуществить анестезию, после чего Соколовой Е.В. проведена операция "данные изъяты".

После операции в 13.30 часов Соколова Е.В, очнувшись после анестезии, стала предъявлять жалобы на боли в области грудной клетки и эпигастрии, возникающие при вдохе, больше в положении лежа, отек шеи и лица.

В этот же день около 17.00 часов Соколовой Е.В назначен рентген легких в 2-х проекциях. На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях в мягких тканях верхней половины грудной клетки определяется наличие воздуха справа на уровне S6, установлено наличие ограниченного "данные изъяты", слева легкие без очаговых и инфильтративных изменений.

18 января 2019 года в 9.30 часов Соколовой Е.В. проведена операция дренирования "данные изъяты".

22 января 2019 года в 10.00 часов дренаж "данные изъяты" был удален, однако при рентгенологическом контроле в тот же день вновь установлены признаки у Соколовой Е.В. "данные изъяты", увеличение локально "данные изъяты" справа.

23 января 2019 года в 12.30 часов Соколовой Е.В. повторно проведена операция дренирования "данные изъяты".

28 января 2019 года при рентгенологическом контроле установлено полное отсутствие воздуха в плевральной полости, легкое расправлено, показано удаление дренажа. В этот же день в 10.30 часов Соколовой Е.В. выполнена операция по удалению дренажа из правой "данные изъяты", и она выписана из стационара, лист нетрудоспособности закрыт.

Из искового заявления и объяснений истца Соколовой Е.В. в судебных заседаниях усматривается, что в обоснование исковых требований она указывала на то, что испытывала физическую боль как во время катетеризации подключичной вены, так и в период последующего лечения осложнения в виде "данные изъяты" и проведения ей дважды операции дренирования "данные изъяты".

Оценив заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, судебная коллегия полагает, что со стороны ответчика не представлено достоверных доказательств качественного оказания медицинских услуг истцу в период всего нахождения её на стационарном лечении в больнице.

Действительно, из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГУЗ ЯО "Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" следует, что у пациентки Соколовой Е.В. имелись показания к катетеризации центральной (подключичной) вены для проведения анестезии с учётом её индивидуальных особенностей анатомии и внутривенным употреблением в прошлом наркотических препаратов. При катетеризации подключичной вены возможно возникновение осложнения в виде развития пневмоторакса (по мнению члена экспертной комиссии Л.П.А. частота развития пневмоторакса составляет от 1, 5% до 4, 9%, члена комиссии Г.А.Ю. от 1-2 до 8%). Исключить развитие данного осложнения невозможно, и оно не свидетельствует о нарушении техники проведения катетеризации. В данном случае при попытке катетеризации подключичной вены Соколовой Е.В. причинена рана, проникающая в плевральную полость - воздействие на висцеральную плевру правого легкого иглой либо венозным расширителем, с развитием на этой же стороне пневмоторакса (наличие воздуха в плевральной полости), подкожной эмфиземы.

В связи с этим комиссией экспертов сделан вывод, что нарушения порядков и стандартов оказания медицинской помощи по профилю "анестезиология и реаниматология" пациентке Соколовой Е.В. не усматривается.

Вместе с тем, экспертом Л.П.А. в мотивировочной части заключения отмечено, что методика и ход попытки катетеризации подключичной вены врачом-анестезиологом Г.К.Г. в медицинской карте изложены недостаточно подробно для того, чтобы судить о правильности её проведения.

Учитывая, что бремя доказывания факта оказания медицинской услуги надлежащего качества в силу закона лежит на медицинской организации, судебная коллегия приходит к выводу, что ответчиком в данном случае не представлено доказательств, достоверно и убедительно подтверждающих правильность проведения попытки катетеризации центральной подключичной вены врачом-анестезиологом Г.К.Г, принимая во внимание и то обстоятельство, что впоследствии врачом была осуществлена катетеризация периферической вены в области предплечья справа по внутренней поверхности.

Согласно заключению экспертизы рана, проникающая в плевральную полость пациента Соколовой Е.В, которая причинена при попытке катетеризации подключичной вены, относится к вреду здоровью опасному для жизни, создающему непосредственную угрозу для жизни и по этому признаку вред, причиненный здоровью, относится к тяжкому.

Таким образом, вопреки доводам апелляционной жалобы и представления при недоказанности факта отсутствия вины в действиях врача-анестезиолога при проведении анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства - катетеризации подключичной вены Соколовой Е.В. правовых оснований для отказа в удовлетворении исковых требований истца не имеется.

Кроме того, из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы ГУЗ ЯО "Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" следует, что истцу Соколовой Е.В. несвоевременно и ненадлежащим образом были выполнены лечебные мероприятия по ликвидации последствий осложнения в виде "данные изъяты" приведшие к ухудшению состояния пациента и увеличению сроков выздоровления.

Так, из заключения экспертизы усматривается, что развитие "данные изъяты" у пациентки Соколовой Е.В. было своевременно заподозрено по появлению подкожной "данные изъяты" сразу после того, как истец очнулась после проведения операции 17 января 2019 года в 13.30 часов, диагноз был подтвержден с помощью рентгенографии органов грудной клетки около 17.00 часов.

Однако, как отмечено экспертом Г.А.Ю. в мотивировочной части заключения, в данном конкретном случае необходимо было выполнить дренирование "данные изъяты" пациенту 17 января 2019 года по ряду причин: 1) по результатам динамических рентгенологических исследований, выполняемых пациентке 17 января 2019 года, объём правостороннего пневмоторакса составляет около "данные изъяты" объёма "данные изъяты" (25%); 2) записи в медицинской документации говорят о наличии дыхательной недостаточности (жалобы в раннем послеоперационном периоде на боли в грудной клетке преимущественно справа, при дыхании, усиливающиеся в положении лежа, затруднения дыхания в горизонтальном положении, хотя насыщение крови кислородом не ниже 96%); 3) большое значение в степени выраженности клинических проявлений при ограниченном "данные изъяты" у пациентки имело наличие "данные изъяты" (длительный стаж курения - достоверный фактор риска развития ХОБЛ).

Из медицинской документации следует, что дренирование "данные изъяты" пациенту Соколовой Е.В. было выполнено не 17 января 2019 года в момент выявления, а только на следующий день 18 января 2019 года в 9.30 часов, что свидетельствует о несвоевременном и ненадлежащем оказании медицинской помощи истцу по лечению возникшего осложения.

Далее, эксперт Г.А.Ю. указывает, что чётких критериев длительности дренирования "данные изъяты" при "данные изъяты" не установлено, но дренаж нужно держать до полного расправления лёгкого. При полном расправлении лёгкого и отсутствии отхождения воздуха по плевральному дренажу дренажную трубку удаляют на 4 сутки, при этом по сложившейся практике перед удалением проводят пробу на "пережатие" в течение 12 часов, обязателен рентген контроль. Пациентке Соколовой Е.В. дренаж был удален 22 января 2019 года (на 3 сутки) при расправленном лёгком и отсутствии экссудации по дренажу, проба с "пережатием" не проводилась. При рентгенологическом контроле в тот же день установлены признаки "данные изъяты" (объём около "данные изъяты" увеличение локально "данные изъяты" грудной клетки справа. Повторное дренирование плевральной полости было выполнено на следующие сутки 23 января 2019 года. Дальнейшая тактика лечения в целом была адекватной и привела в конечном итоге 28 января 2019 года к ликвидации последствий осложнения и полному выздоровлению пациента Соколовой Е.В.

Вышеуказанные обстоятельства подтверждают, что 22 января 2019 года дренаж истцу Соколовой Е.В. был удален преждевременно без достаточно подтвержденной клинической картины полного расправления лёгкого, что привело к продолжению развития пневмоторакса и необходимости в связи с этим проведения повторной операции по дренированию правой плевральной полости.

Данные обстоятельства в совокупности также свидетельствуют о ненадлежащем оказании медицинской помощи истцу.

Оснований у судебной коллегии сомневаться в выводах комиссии экспертов, а также в выводах членов комиссии экспертов Л.П.А. и Г.А.Ю. не имеется. Заключение выполнено высококвалифицированными, незаинтересованными в исходе дела специалистами, основано на объективных сведениях, содержащихся в медицинской документации Соколовой Е.В, выводы экспертов строятся на анализе предъявляемых пациенткой Соколовой Е.В. жалобах, объективных данных лабораторных исследований, а также на анализе развития с течением времени состояния пациентки, отраженного в медицинской документации.

Каких-либо доказательств, опровергающих вышеуказанное заключение судебно-медицинской экспертизы в целом либо ставящих под сомнение выводы экспертов в части, со стороны ответчика представлено не было.

Оценив представленные сторонами доказательства в совокупности, судебная коллегия полагает, что факт оказания пациентке Соколовой Е.В. ответчиком медицинской помощи ненадлежащего качества как в период проведения анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства - катетеризации "данные изъяты", так и последующего выполнения лечебных мероприятий по ликвидации последствий осложнения в виде "данные изъяты", подтвержден.

Вопреки доводам жалобы ответчика и представления прокурора заключением судебно-медицинской экспертизы достоверно подтверждается наличие прямой причинно-следственной связи между вышеуказанными нарушениями, допущенными при оказании медицинской помощи истцу, и наступившими последствиями в виде причинения вреда здоровью, ухудшении состояния и увеличении периода выздоровления истца.

Таким образом, нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, проведения диагностики, лечения, выполнения послеоперационных процедур является нарушением требований к качеству медицинской услуги, нарушением прав истца в сфере охраны здоровья.

Доводы апелляционной жалобы о том, что размер компенсации морального вреда определен судом неправильно, является завышенным, несостоятельны.

В соответствии со статьёй 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Согласно статье 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме (пункт 1).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2).

При определении размера компенсации морального вреда в размере 250.000 рублей, суд первой инстанции исходил из того, что истцу причинен тяжкий вред здоровью, она испытывала физические и нравственные страдания, учитывал суд также требования разумности и справедливости.

Оснований для уменьшения размера компенсации морального по доводам жалобы ответчика судебная коллегия не усматривает.

Доводы жалобы и представления по существу сводятся к переоценке имеющихся доказательств, однако оценка представленных доказательств по делу выполнена судом первой инстанции в соответствии с требованиями статьи 67 ГПК РФ, и правовых оснований для иной оценки доказательств у судебной коллегии не имеется.

Руководствуясь статьёй 328 ГПК РФ, судебная коллегия

определила:

решение Рыбинского городского суда Ярославской области от 22 ноября 2019 года оставить без изменения, а апелляционную жалобу ЧУЗ "КБ "РЖД-Медицина" г. Ярославль", апелляционное представление Рыбинской городской прокуратуры - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи