Апелляционное постановление Московского городского суда от 19 августа 2020 г. по делу N 10-11411/2020

Суд апелляционной инстанции по уголовным делам Московского городского суда в составе:

председательствующего судьи - Федоровой С.В, при помощнике судьи - Рахимовой Г.М, с участием:

прокуроров апелляционного отдела уголовно-судебного управления прокуратуры г. Москвы - Иванниковой А.Е, Масленниковой З.М, осужденного - Тягунова А.Е, защитников - адвокатов Новоселова Ю.В, Новоселова В.В, потерпевшей Исаковой И.И. и ее представителя Волкова М.М, рассмотрев в судебном заседании апелляционные жалобы адвокатов Новоселова Ю.В. и Новоселова В.В. на приговор Симоновского районного суда г. Москвы от 21 мая 2019 года, которым

Тягунов АЕ, осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы сроком на 1 год.

Тягунову А.Е. установлены следующие ограничения: не выезжать за пределы территории г. Москвы, не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы; возложена обязанность являться один раз в месяц для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы.

На основании п. "а" ч. 1 ст. 78 УК РФ Тягунов А.Е. освобожден от отбывания назначенного наказания в связи с истечением срока давности.

Мера пресечения в отношении Тягунова А.Е. в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменена.

Разрешена судьба гражданского иска потерпевшей Исаковой И.И.

Заслушав доклад судьи Федоровой С.В, выслушав мнение участников процесса по доводам апелляционных жалоб, суд апелляционной инстанции

УСТАНОВИЛ:

Приговором суда Тягунов А.Е. признан виновным в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, а именно, в том, что он (Тягунов А.Е.), являясь врачом-хирургом (по оказанию экстренной помощи) 16 разряда операционного блока N2 Государственного Бюджетного учреждения Здравоохранения городской клинической больницы N 4 Департамента здравоохранения города Москвы (далее ГБУЗ ГКБ N 4 ДЗМ), назначенный на вышеуказанную должность приказом N 59-к от 12.02.2010 г, действуя небрежно, то есть, не предвидя возможности наступления смерти И.в результате своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть смерть последней, 19 августа 2014 года после заступления на дежурство примерно в 16 часов 10 минут произвел осмотр И. совместно с врачом-хирургом операционного блока N 2 ГБУЗ ГКБ N 4 ДЗМ Г, уголовное преследование в отношении которого прекращено, в связи с истечением сроков давности уголовного преследования, находящейся на тот момент в 6 хирургическом отделении вышеуказанного медицинского учреждения, расположенного по адресу: с диагнозом: "кишечная непроходимость", по результатам которого он (Тягунов А.Е.) совместно с Г. назначил консервативное лечение И. При этом, при надлежащем исполнении своих должностных обязанностей он (Тягунов А.Е.) должен был выявить показания к переводу И. в отделение реанимации и неотложной терапии.

Примерно в 20 часов 30 минут 19 августа 2014 года он (Тягунов А.Е.) произвел повторный осмотр И.совместно с врачом-хирургом Г, в ходе которого установлено, что явления кишечной непроходимости сохраняются, после чего было принято решение о продолжении консервативного лечения. При этом он (Тягунов А.Е.), действуя небрежно, то есть, не предвидя возможности наступления смерти И.в результате своих действий, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть смерть последней, ненадлежащим образом исполнил возложенные на него профессиональные обязанности, а именно он (Тягунов А.Е.) допустил недостатки в оказании медицинской помощи пациентке Исаковой Н.К, выразившиеся в непроведении последним комплекса необходимой консервативной терапии, предусмотренной Приказом от 13.04.2011 N 320 Департамента здравоохранения города Москвы "О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы", а именно: 1) не были выполнены декомпрессия и промывание желудка через назогастральный зонд, дренирование и продолжение декомпрессии желудка, тонкого кишечника; 2) не была проведена адекватная внутривенная инфузионно-трансфузионная терапия, с целью коррекции водно-электролитных, белковых нарушений, энергетических потерь, дезинтоксикации, устранения нарушений гемодинамики, микроциркуляции, не проведение необходимого динамического контроля за состоянием И.(динамика клинической симптоматики, лабораторных показателей), не определение показаний к хирургическому лечению.

Примерно в 23 часа 50 минут 19 августа 2014 года состояние И.резко ухудшилось, в связи с чем, он (Тягунов А.Е.) принял решение о необходимости проведения реанимационных мероприятий, которые проводились на протяжении 30 минут, однако, несмотря на их проведение в 00 часов 40 минут 20.08.2014 года в отделении реанимации и неотложной терапии в результате острой спаечной тонкокишечной непроходимости, приведшей к интоксикации, выраженным метаболическим нарушениям, нарушениям кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитным нарушения наступила смерть И.

Согласно п. 2 заключения комиссии экспертов N 105-15 от 26.05.2015 года, консервативный комплекс мероприятий является приемом для дифференциальной диагностики функциональных и механических форм кишечной непроходимости и одновременно может являться и предоперационной подготовкой. Он должен быть активным, кратковременным (2 часа) и сопровождаться тщательным наблюдением за общим состоянием больного, клинической картиной и лабораторными данными. Консервативная терапия при неэффективности должна быть прервана с проведением оперативного вмешательства.

В соответствии с п. 3 заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы N 123-16 11.05.2016 года - недостатками при оказании медицинской помощи И.в стационаре вышеуказанного медицинского учреждения в период после 16 часов 10 минут до развития терминального состояния, являются: 1) не госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, 2) не проведение комплекса необходимой консервативной терапии, 3) не проведение необходимого динамического контроля за состоянием И.(динамика клинической симптоматики, лабораторных показателей), 4) не определение показаний к хирургическому лечению.

Назначенная И.спустя 3.5 часа после госпитализации в 6 хирургическое отделение инфузионная терапия была недостаточной в качественном и количественном отношениях; не проводились контрольные лабораторные исследования крови в динамике. Как следствие, вышеуказанные недостатки не позволили провести своевременную адекватную оценку динамики состояния пациентки И.и выявить показания для оперативного лечения.

Вышеуказанные дефекты при оказании медицинской помощи

И.в виде несвоевременной, неадекватной консервативной терапии, не проведение оперативного лечения, не являясь причиной смерти пациентки, не находясь со смертью в прямой причинно-следственной связи, создали условия, в которых заболевание прогрессировало и, в отсутствии адекватного своевременного этиопатогенетического лечения, привело к наступлению смерти И.

В апелляционной жалобе адвокат Новоселов В.В. в защиту осужденного Тягунова А.Е. выражает несогласие с приговором, указывая на то, что Тягунов А.Е. незаконно и необоснованно привлечен к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 УК РФ на доказательствах, полученных с нарушением закона, выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Указывает на несправедливость приговора, вынесенного, помимо этого, с существенными нарушениями норм уголовно-процессуального закона.

Просит приговор отменить и вынести оправдательный приговор в отношении Тягунова А.Е.

В апелляционной жалобе с дополнениями адвокат Новоселов Ю.В. в защиту осужденного Тягунова А.Е. выражает несогласие с приговором, считая его незаконным и необоснованным, а вину Тягунова А.Е. не доказанной. Указывает на то, что имеющиеся в материалах дела доказательства свидетельствуют об отсутствии в действиях осужденного состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и то, что Тягунов А.Е. привлечен к уголовной ответственности на доказательствах, полученных с нарушением закона. По мнению автора жалобы, выводы суда не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, а судом дана неверная оценка письменным материалам дела; приговор является несправедливым, вынесенным с существенным нарушением норм уголовно-процессуального закона, судом не дана оценка важным обстоятельствам дела и не применен уголовно-процессуальный закон, подлежащий применению.

Подробно приводя положения норм действующего законодательства, и, в частности, ст. 5 УК РФ, ст.ст. 6, 7, 14 УПК РФ, указывает на то, что материалами дела не установлено преступной связи в действиях Тягунова А.Е, как дежурного врача-хирурга, с причиной наступления смерти Исаковой Н.К, а противоречия и нарушения, допущенные при предъявлении Тягунову А.Е. обвинения, выявленные в ходе судебного разбирательства, не были разрешены судом в пользу Тягунова А.Е. Приводит довод о том, что судом неверно дана квалификация действиям Тягунова А.Е, обращая внимание на то, что в действиях Тягунова А.Е, как дежурного хирурга, между нарушением им специальных правил поведения и наступившими последствиями в виде наступления смерти И.ни на стадии предварительного следствия, ни в ходе судебного разбирательства причинно-следственная связь не установлена.

Высказывает мнение о том, что в качестве доказательства вины Тягунова А.Е. суд неверно ссылается на заключение экспертизы

N 105-15 от 26.05.2015 года, приводя в жалобе выводы экспертной комиссии. По мнению автора жалобы, суд не дал должной оценки следующим обстоятельствам: в 10 час. 45 мин. - 19.08.2014 года бригадой скорой помощи Исакова Н.К. была доставлена в приемное отделение ГКБ N 4, где была осмотрена врачами-специалистами, там же был проведен ее осмотр, по результатам которого ей было назначено необходимое инструментально-диагностическое обследование, и для дальнейшего лечения она была госпитализирована в специальное хирургическое отделение; в экспертном заключении не содержится оценки того, что до вызова наряда скорой медицинской помощи и доставления И.в приемное отделение ГКБ N 4 Исакова Н.К. со своим заболеванием находилась дома почти полтора суток и только спустя 36-38 часов от начала заболевания была доставлена в больницу; Исакова Н.К. была госпитализирована и доставлена санитарами в хирургическое отделение в этот же день в 13 ч. 15 мин. и передана постовой сестре Самошкиной Т.И, то есть с момента поступления в приемное отделение и до момента поступления в хирургическое отделение прошло 2 часа 30 минут, при этом Тягунов А.Е. к данным обстоятельствам не имеет никакого отношения, поскольку это происходило до его заступления на дежурство; Тягунов А.Е. осмотрел пациента спустя 10 минут после заступления на дежурство, в то время, как лист первичного осмотра был оформлен в 16 ч. 10 мин. При отсутствии полной клинической картины в истории болезни Исаковой Н.К, Тягунову А.Е. пришлось заново собирать анамнез и проводить необходимый комплекс консервативной терапии по разрешению кишечной непроходимости. За период с 16 час. по 23 ч. 50 мин. 19.08.2014 года Тягунов А.Е. трижды осматривал больную, а также проводил весь необходимый и рекомендованный Департаментом здравоохранения комплекс лечебных мероприятий. Полагает, что Тягуновым А.Е. полностью выполнена должностная инструкция дежурного врача-хирурга.

Указывает на то, что из Акта служебного расследования по жалобе на некачественное оказание медицинской помощи в хирургическом отделении И.следует, что с 13 час. 15 мин. до 16 час. 10 мин. имела место задержка оказания медицинской помощи Исаковой Н.К, однако, суд не дал оценки тому, что Тягунов А.Е. не имеет отношения к данному нарушению. Считает, что в заключении не был исследован ряд вопросов, подлежащих исследованию. Помимо этого, автор жалобы обращает внимание на то, что в заключении N 105-15 от 26.05.2015 года нет конкретных выводов о том, какая именно причинно-следственная связь имеет место в действиях (бездействии) Тягунова А.Е. со смертью Исаковой Н.К.; что именно нарушено Тягуновым А.Е. по Приказу N 793 от 14.10.2014 года, эксперты лишь формально ссылаются на данный Приказ.

Приводя в жалобе выводы экспертов по результатам проведенной судебно-медицинской экспертизы N 123-16 от 11.05.2016 года, высказывает мнение о том, что судом дана неверная оценка данному заключению, отмечая, что в заключении не содержится ответа на вопрос, какая именно причинно-следственная связь имеет место в действиях (бездействии) Тягунова А.Е. со смертью И. Ссылается на то, что отсутствует вина Тягунова А.Е. в том, что Исакова Н.К. из приемного отделения не была сразу же госпитализирована в реанимационное отделение, а была госпитализирована в 6 хирургическое отделение, а на стадии предварительного следствия не были изучены специфические профессиональные вопросы, и, соответственно, они не получили должной оценки и в ходе судебного разбирательства. Отмечает, что не являлись предметом исследования экспертов вопросы: связанные с хирургическим лечением больного; связанные с лечением больного по анестизиологии-реаниматологии.

Приводит довод о том, что предъявленное Тягунову А.Е. обвинение является надуманным и не соответствующим материалам дела, требующим дополнительной проверки, в том числе, и проведения дополнительной судебно-медицинской экспертизы с привлечением врача-реаниматолога. Полагает, что судом необоснованно было отказано в удовлетворении ходатайства защиты о назначении подобной экспертизы. Суд в приговоре не дал оценку тому обстоятельству, что, по мнению автора жалобы, комиссия экспертов судебно-медицинской экспертизы руководствовалась устаревшими справочниками, в связи с чем сделан вывод о том, что Тягунов А.Е. должен был использовать препараты, запрещенные к использованию на территории РФ, а именно, такой препарат как "гемодез". Считает, что в связи с отсутствием в составе комиссии экспертов специалиста анестезиолога-реаниматолога, отсутствием специальных знаний у экспертов по инфузионной терапии, они не знали о запрете данного препарата.

Указывая на положения ч. 1.2 ст. 144 УПК РФ, обращает внимание на то, что суд не дал оценки тому, что первоначальная экспертиза проведена до возбуждения уголовного дела, и при наличии ходатайства стороны защиты о назначении дополнительной или повторной судебной экспертизы, такое ходатайство подлежит удовлетворению. Считает, что тактика лечения пациентки была выбрана Тягуновым А.Е. верно, а по вопросу установки назогастрального зонда эксперт однозначного ответа дать не смог. Как следует из заключений экспертов, на исследование экспертам предоставлялась медицинская карта стационарной больной Исаковой Н.К, которая впоследствии утеряна. Копия карты к материалам дела не приобщалась, в связи с чем, по мнению автора жалобы, не возможно проведение повторной экспертизы. Таким образом, имеются неустранимые сомнения в доказанности вины подсудимого.

Приводя в жалобе показания и заключения допрошенных в ходе судебного разбирательства А, П, полагает, что судом дана неверная оценка показаниям и заключениям указанных лиц.

Просит учесть характеристику личности Тягунова А.Е, который является врачом-хирургом высшей категории, доктором медицинских наук, профессором, автором научных работ и докладов, в течение 25 лет занимается лечением хирургических заболеваний, преподает хирургию студентам, за заслуги в области здравоохранения и многолетний добросовестный труд награжден грамотой Министерства здравоохранения Российской Федерации; помимо преподавательской деятельности, занимает должность заместителя главного врача по хирургии ГКБ N 15 г. Москвы; характеризуется положительно, ранее не привлекался к уголовной ответственности.

Ссылаясь на положения постановлений Пленума Верховного Суда РФ от 30.06.2015 N 29, от 31.10.1995 N 8, от 29.04.1996 N 1, цитируя ст.ст. 15, 41, 49 Конституции РФ, ст. 73 УПК РФ, высказывает мнение о том, что суд в приговоре не принял в полной мере требования указанных норм закона.

Просит приговор отменить и вынести в отношении Тягунова А.Е. оправдательный приговор.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции осужденный Тягунов А.Е, его защитники - адвокаты Новоселов Ю.В, Новоселов В.В. полностью поддержали доводы, изложенные в апелляционных жалобах, просили их удовлетворить. Адвокат Новоселов Ю.В. просил приговор отменить, прекратить уголовное преследование Тягунова А.Е. в связи с отсутствием состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ; адвокат Новоселов В.В. просил приговор отменить, вынести оправдательный приговор и прекратить уголовное преследование.

Потерпевшая Исакова И.И. и ее представитель Волков М.М. с доводами апелляционных жалоб не согласились, просили оставить их без удовлетворения, приговор - без изменения.

Прокуроры Иванникова А.Е. и

Масленникова З.М. не согласились с доводами апелляционных жалоб, вместе с тем, прокурор Масленникова З.М. просила приговор отменить, поскольку он не соответствует требованиям УПК РФ, уголовное дело возвратить на новое судебное разбирательство в тот же суд, в ином составе.

Изучив материалы дела, выслушав мнение участников процесса, проверив доводы, изложенные в апелляционных жалобах, а также исследовав дополнительно представленные в суд апелляционной инстанции документы, суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

В соответствии со ст.297 УПК РФ приговор суда должен быть законным, обоснованным и справедливым.

Таким признается приговор, если он постановлен в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона и основан на правильном применении уголовного закона.

Вместе с тем, указанные требования закона судом выполнены не были.

Согласно ч.1 ст.389.15 УПК РФ основаниями отмены или изменения судебного решения в апелляционном порядке является, в том числе, несоответствие выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам дела.

В соответствии с п.4 ч.1 ст.389.16 УПК РФ приговор признается не соответствующим фактическим обстоятельствам дела, если выводы суда не подтверждаются доказательствами, рассмотренными в судебном заседании, при наличии противоречивых доказательств, имеющих значение для выводов суда, в приговоре не указано, по каким основаниям суд принял одни доказательства и отверг другие, а также если суд не учел обстоятельства, которые могли существенно повлиять на выводы суда.

Органами предварительного расследования Тягунов А.Е. обвинялся, а судом был признан виновным и осужден за совершение преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, т.е. за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Субъективная сторона преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, характеризуется неосторожностью.

Исходя из принципа вины, сформулированного в ст. 5 УК РФ, лицо подлежит уголовной ответственности только за те общественно опасные деяния и наступившие общественно-опасные последствия, в отношении которых установлена его вина. Отсутствие вины исключает уголовную ответственность. Обстоятельства, при наличии которых отсутствует вина, определяются в ст. 28 УК РФ.

Из материалов уголовного дела усматривается следующее.

Осужденный Тягунов А.Е. в судебном заседании суда первой инстанции виновным себя не признал и показал, что он не согласен с выводами экспертов, которые не установили причинно-следственную связь между лечением и смертью пациентки, выводы экспертизы противоречат существующим рекомендациям, поскольку применение таких препаратов как гемодез, плазма запрещено, кроме того, гемодеза в больнице не было. В августе 2014 года он работал в ГКБ N4 им. Пирогова хирургом, куда заступил на дежурство совместно с хирургом Г. 19.08.2014 года только в 16 часов. Пациентка Исакова Н.К, уже находившаяся в хирургическом отделении, была осмотрена ими примерно в 16 часов 10 минут. На момент их дежурства в истории болезни пациентки имелись сведения о ее осмотре при поступлении в больницу врачами: хирургом, терапевтом, гинекологом, отобраны общие анализы, кровь на сахар, рентген брюшной полости и был поставлен диагноз - острая кишечная непроходимость, состояние пациентки оценивалось как средней тяжести, не было нарушений жизненных функций и оснований для помещения И.в реанимационное отделение не имелось. Выставленный при поступлении И.в больницу диагноз - острая кишечная непроходимость вызывал сомнения, но они все равно это обстоятельство учитывали, как и наличие у пациентки сопутствующих заболеваний, в том числе, прием ею гормональных препаратов, о чем сообщила пациентка и ее дочь, которая находилась с ней. Он (Тягунов) назначил консервативное лечение, в соответствии с приказом N320 ДЗМ г..Москвы "О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения г..Москвы", который предполагал проведение инфузионной терапии, установку назагастрального зонда и установку очистительной клизмы, а также пациентке был назначен пассаж водорастворимого контраста. Установку назагастрального зонда и дачу водорастворимого контраста пациентке провела медицинская сестра С.

Осмотр пациентки он проводил не только в 16 часов 10 минут, но и в 20 часов 30 минут. Примерно в 23 часа 40 минут, когда он находился на операции, к нему пришла медсестра С, которая сообщила, что И.стало плохо, в связи с чем он немедленно направился к пациентке. При осмотре им И.он констатировал ухудшение состояния пациентки, нарастание сердечной и дыхательной недостаточности, после согласования с ответственным врачом-реаниматологом пациентка была переведена в отделение реанимации, где ей проводились необходимые мероприятия, однако впоследствии Исакова Н.К. скончалась, что произошло внезапно. Полагает, что его вины в смерти пациентки нет, с его стороны были выполнены все необходимые мероприятия.

Признав показания осужденного несостоятельными, суд в приговоре указал, что вина Тягунова А.Е. в совершении преступления подтверждается показаниями потерпевшей Исаковой И.И, свидетелей Воеводиной Н.Ю, Голякова О.В, Лисина С.В, Нурлыева Ю.З, Самошкиной Т.И, Симбирцева С.Ю, Черникова Е.А, Злотниковой А.Д, эксперта Седневой О.А, которые согласуются с заключениями экспертиз, результатами осмотра документов, и другими приведенными в приговоре доказательствами, оснований не доверять которым, судом первой инстанции не установлено.

В частности, в обоснование виновности Тягунова А.Е. в совершении преступления суд в приговоре сослался на:

- показания потерпевшей Ис. о том, что у ее матери И.имелись заболевания суставов, ревматоидный полиартрит, хронический бронхит, она получала гормональную терапию. 17.08.2014 года, примерно в 21-22 часа, И.стало плохо, утром 18.08.2014 года у нее появилась рвота. В ночь с 18.08.2014 года на 19.08.2014 года рвота стала учащаться, у И.болел живот. Утром 19.08.2014 года она вызвала скорую медицинскую помощь. Прибывшие врачи поставили диагноз -острый панкреатит, но сказали, что пока она в госпитализации не нуждается. Примерно 09 часов прибыл второй наряд скорой помочи, врачи поставили диагноз - острая кишечная непроходимость и госпитализировали Исакову Н.К. в ГКБ N4 г. Москвы. В приемное отделение она прибыла в 10 часов 45 минут 19.08.2014 года, где ее осмотрел врач, который подтвердил диагноз - острая кишечная непроходимость. Затем И. прошла обследование, по результатам которого диагноз подтвердился. В хирургии И.назначили консервативное лечение. При этом с 13 часов по 16 часов никакая помощь не оказывалась. Рвота у И.не прекращалась. Она сообщила врачам, что Исакова Н.К. получает гормональное лечение "дексаметазон". Из больницы она ушла примерно в 18 часов 30 минут, а утром следующего дня узнала, что Исакову Н.К. перевели в реанимацию, где она скончалась;

- показания свидетеля В. о том, что в 2014 году она работала заместителем главного врача ГКБ N 4, по факту смерти пациентки И.поводилась проверка, из медицинских документов - истории болезни пациентки ей стало известно, что И. осматривали несколько врачей, в том числе, хирург Чи заведующий отделением В при поступлении в приемное отделение, пациентка была направлена в хирургическое отделение. В приемном отделении по результатам осмотра возникли подозрения о наличии кишечной непроходимости, И.было назначено необходимое обследование. По результатам всех проведенных мероприятий ей был поставлен диагноз - острая кишечная непроходимость, и она была направлена в хирургическое отделение. В период времени с 13 часов 15 минут по 16 часов 19.08.2014 года И. находилась в больничной палате, мероприятия ей не проводились, так как все врачи отделения были на операции, включая заведующего отделением, поскольку был экстренный больной. В 16 часов 00 минут заступила дежурная бригада врачей-хирургов, которыми незамедлительно И. была осмотрена, в том числе, врачом Тягуновым А.Е, который заступил на дежурство. По результатам осмотра был подтвержден диагноз - кишечная непроходимость, пациентке было назначено консервативное лечение, что следовало из объяснений Тягунова А.Е. Позднее состояние И.ухудшилось и пациента скончалась. По результатам служебной проверки по факту смерти И.был объявлен выговор Тягунову А.Е. в связи с дефектами в оформлении документов. Свидетель пояснила, что препарат "гемодез" не применяется в лечении и не закупается их медицинским учреждением. Полагает, что осмотр пациентки был проведен своевременно. При средней тяжести состояния здоровья пациентки она не нуждалась в помещении ее в реанимационное отделение, и только один врач из шести, кто осматривал пациентку в приемном отделении, оценил ее состояние как тяжелое;

- показания свидетеля Г. о том, что он работает врачом по оказанию медицинской помощи, Тягунов А.Е. работает врачом-хирургом. Пациентка Исакова Н.К. поступила к ним в больницу с диагнозом - кишечная непроходимость. Он (Г) и Тягунов А.Е. провели осмотр И.в 16 часов, когда заступили на дежурство в общее хирургическое отделение. По результатам осмотра последней установлен диагноз - острая спаечная тонкокишечная непроходимость, без признаков странгуляции. И.был назначен комплекс мероприятий, направленных на разрешение кишечной непроходимости, в ходе динамического наблюдения состояние И.оставалось на уровне средней тяжести. На момент поступления И.она нуждалась в консервативном лечении. Было установлено, что у пациентки имелись сопутствующие заболевания, она являлась инвалидом и принимала лекарственные препараты. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки ухудшалось, ее осматривали три раза, при последнем осмотре ей стало хуже, что потребовало ее перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии, где она скончалась. У И.возникла надпочечная недостаточность. Решение о переводе пациентки в реанимацию они с Тягуновым А.Е. приняли совместно. На момент лечения И.он и Тягунов А.Е. являлись ответственными за ее лечение. Полагает, что лечение И.проводилось стандартно соответственно диагнозу, все их действия были правильными, дозировка препаратов была верная. Считает, что потерпевшая обратилась в больницу несвоевременно. По распоряжению Тягунова А.Е. пациентке был установлен зонд назагастральный, который устанавливала медсестра Самошкина. С их стороны никаких нарушений при назначении лечения не было, все необходимые мероприятия при таком диагнозе были ими проведены. Свидетель пояснил, что препарат "гемодез" снят с производства;

- показания свидетеля Л. о том, что он состоял в должности заместителя главного врача по хирургической помощи в ГКБ N4 г. Москвы. 19.08.2014 года бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГКБ N 4 г.Москвы была доставлена И, о смерти которой он узнал на следующий день. Проводилась служебная проверка, в ходе которой выяснилось, что пациентка поступила в больницу с болями в животе, при этом находилась несколько часов без лечения. Согласно истории болезни, по результатам осмотра и выполнения ряда диагностических процедур пациентка была направлена в хирургическое отделение. Первая бригада дежурных врачей своевременно не оказала медицинской помощи и лечение ей было назначено уже когда вторая бригада дежурных врачей заступила, это были Тягунов А.Е. и Г. При проверке было установлено, что никакие мероприятия пациентке не проводились, так как все врачи отделения находились на операции, включая заведующего отделения, поскольку был экстренный больной. В результате служебной проверки было установлено также неадекватное оказание лечения И.На тот момент пациентка И. не нуждалась в помещении ее в реанимацию, с учетом степени тяжести ее состояния. У пациентки была спаечная непроходимость и ей нужна была операция. Свидетель пояснял, что операция и консервативное лечение - оба метода имеют вероятность опасности и несут риск, так как заболевание тяжелое, вероятность летального исхода в обоих случаях имелась. По результатам проверки выяснилось, что врачи недооценили состояние здоровья и степень тяжести пациентки, а также был выявлены нарушения при лечении. Что касается препарата "гемодез", то он практически исключен, но иногда его применяют;

- показания свидетеля Н. о том, что он состоит в должности врача-хирурга ГБУЗ ГКБ N 4 ДЗМ. 19.08.2014 года он находился на рабочем месте, где проводил ряд операций. По окончании рабочей смены, примерно в 16 часов 20 минут, он направился домой, при этом убедился, что поступившей пациенткой И.занимается дежурная бригада, состоящая из врача-хирурга Г. под руководством врача-хирурга Тягунова А.Е.;

- показания свидетеля Со том, что 19.08.2014 года дежурный врач - хирург Тягунов А.Е, который проводил первичный осмотр И.примерно в 16 часов 00 минут, распорядился поставить последней эпигастральный зонд. После того, как она у И.взяла кровь из вены, а также установилакапельницу, в течение примерно часа после снятия капельницы ею (С) И.был установлен вышеуказанный зонд. Со слов В. ей стало известно, что возможно указанная процедура не была занесена в историю болезни Исаковой Н.К.;

- показания свидетеля С. о том, что ранее он состоял в должности анестезиолога-реаниматолога в ГКБ N4 г.Москвы, 19.08.2014 года он заступил на дежурство в составе дежурной бригады. Во второй половине дня к ним в отделение из хирургического отделения дежурной бригадой была доставлена И, которой он проводил неотложные реанимационные мероприятия в течение 30 минут: интубация трахеи и непрямой массаж сердца. Указанные мероприятия эффекта не принесли, и была констатирована биологическая смерть И.;

- показания свидетеля Ч. о том, что он состоял в должности врача-хирурга по оказанию экстренной помощи, работал в приемном отделении ГКБ N4. Он заступил на работу в 08 часов 30 минут 19.08.2014 года. Примерно в 10 часов бригадой скорой медицинской помощи в ГКБ N 4 г. Москвы была доставлена Исакова Н.К. В момент ее доставления он находился в приемном отделении и произвел ее осмотр. Он оценил ее состояние как тяжелое и вызвал заведующего отделением - врача В. Возможно, он переоценил ее состояние, так как после осмотра пациентки двумя врачами - заведующим отделением и терапевтом, и выполнения ряда диагностических процедур пациентка была направлена в хирургическое отделение. По результатам осмотра ей выставлен диагноз хирургической патологии, а именно, заподозрена кишечная непроходимость. Хотя он и оценил ее состояние как тяжелое, но на момент ее доставления в больницу у И.не было показаний для срочного помещения в реанимацию;

- показания эксперта С. о том, что она в составе комиссии проводила судебную экспертизу по факту смерти И.и качества оказания ей медицинской помощи. Достоверность и правильность заключения экспертизы она полностью подтверждает. Комиссия состояла из судебных медицинских экспертов, все члены комиссии обладали специальными познаниями, которые достаточны были для проведения экспертизы и дачи заключения. Они руководствовались всеми медицинским документами и законами, действующими на тот период времени, в том числе приказом N75 "О проведении судебно-медицинских экспертиз", приложением к приказу N194Н "Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", приказом N522 "Об утверждении правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", международными рекомендациями, а также УК, УПК, КоапРФ. При проведении экспертизы было достоверно установлено и соответствует действительности заключение экспертизы, согласно которому пациентка Исакова Н.К. была доставлена в больницу в тяжелом состоянии и ей не были проведены все необходимые мероприятия с учетом степени тяжести ее состояния, в том числе, что она должна была быть направлена в реанимационное отделение, т.е. не был проведен весь комплекс необходимой терапии. Это было установлено комиссией с учетом представленных медицинских документов и материалов уголовного дела. При этом в приемном отделении дежурный врач все сделал правильно. При поступлении пациентки И.диагностика была выполнена на этапе приемного отделения. Пациентке установлен диагноз - острая кишечная непроходимость, и она была направлена в хирургическое отделение.

Но ей должны были быть выполнены в соответствии с приказом N320, действующим на тот период времени (который был отменен в 2017г, в связи с изданием нового приказа), "Тактика диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения г..Москвы", а также в соответствии с клиническими рекомендациями, согласно которых должно быть проведено: инфузионная терапия, направленная на восполнение жидкости водно-электролитных, белковых нарушений, т.к. пациентка поступила в стационар свыше 36 часов с момента начала заболевания; декомпрессия желудка (удаление содержимого), должен был быть установлен назогастральный зонд, который устанавливается хирургом и должен был быть установлен сразу после поступления пациентки в хирургическое отделение. При данном диагнозе (непроходимость кишечника) обязательно должна быть проведена декомпрессия кишечника - когда устанавливается такой зонд. Все эти процедуры должны были быть назначены хирургом еще в приемном отделении. Если что-то не было сделано, то это должен был провести следующий хирург. Если хирург увидел, что какие-то мероприятия не проведены, то второй хирург должен был провести процедуры как вновь поступившему пациенту. Показаний для проведения операции пациентки на момент поступления не было и ими не установлены. Все проводимые мероприятия должны быть зафиксированы в истории болезни. Все показания пациентки свидетельствовали о необходимости ее помещения в реанимационное отделение, с учетом длительного по времени протекания данного заболевания - свыше суток, наличие тахикардии, сопутствующих заболеваний (гормональная терапия), а также того факта, что не было на тот момент свободных незанятых в операциях хирургов, чтобы наблюдать пациентку с учетом ее состояния, хотя и не было клинических признаков для помещения в реанимационное отделение, вместе с тем пациентка должна была быть направлена в реанимацию.

Комиссия пришла к выводу и она полагает, что врачи недооценили в полной мере состояние тяжести пациентки, что в совокупности привело к летальному исходу. Что касается выводов экспертизы об отсутствии причинно-следственной связи в смерти пациентки, то они имели ввиду следующее: именно те дефекты, которые были ими установлены при оказании медицинской помощи пациентке, усугубили ее состояние и развитие опасного заболевания. Эти выявленные дефекты являются не причиной смерти, а создали условия, при которых заболевание прогрессировало, и при отсутствии адекватного своевременного этиопатогенетического лечения привело к наступлению смерти пациентки. В экспертизе имеется ссылка на необходимость применения препарата - гемодез, который указан экспертами как пример, либо аналогов данного препарата, которые необходимо было использовать при оказании медицинской помощи для детоксикации, для восполнения белковых потерь, электролитного состава крови. Кроме того, при этом они учитывали клинические рекомендации от 2009 года, где указан данный препарат, а также указан альбумин. Основным недостатком при оказании медицинской помощи пациентке после 16 часов является декомпрессия, которая возможно и проводилась, но была недостаточной, что создало условия для прогрессирования заболевания, которое и привело к смерти пациентки;

- показания свидетеля З. о том, что она работала в патологоанатомическом отделении при ГБУЗ ГКБ N 4 в должности врача-патологоанатома. 20.08.2014 года в патологоанатомическое отделение при ГБУЗ ГКБ N 4 ДЗМ из отделения реанимации и интенсивной терапии поступил труп И, а также история болезни на ее имя N 17480/14. В этот же день ею (З.) было проведено вскрытия трупа (N 827/14 от 20.08.2014), при этом при вскрытии присутствовали заведующий 6 хирургическим отделением В. и на тот момент старший научный сотрудник Тягунов А.Е. По результатам вскрытия и гистологического исследования патологоанатомический диагноз подтвержден. Во всех исследованных органах обнаружены признаки сосудистого поражения, характерны для ревматоидного артрита, тканевые и клеточные признаки иммуннодепрессии, а также признаки угнетений и атрофии элементов коры надпочечников, обусловленные воздействием гормональных препаратов. В тощей кишке обнаружена гистологическая картина как сосудистых повреждений, обусловленных ревматоидным артритом, и признаки острой ишемии. Тромбы в сосудах этой зоны не обнаружены, максимальные повреждения ограничиваются деструкцией слизистой оболочки, подслизистого слоя и внутреннего слоя мышечной оболочки. Обнаруженные изменения в тощей кишке можно расценить как прегангренозные. При вскрытии И.зонд и следы установки незадолго до наступления смерти эпигастрального зонда отсутствовали. В истории болезни данные об установке эпигастрального зонда отсутствуют, если бы эти данные были внесены, то это было бы ею отображено в протоколе вскрытия, если не имеется повреждений ткани от установки зонда, определить его присутствие на стадии лечения не представляется возможным;

- заключение судебно-медицинской экспертизы N105-15 от 26.05.2015г, согласно которой, нельзя признать правильным госпитализацию И.в хирургическое отделение, поскольку имелись объективные показания для госпитализации больной сразу в реанимационное отделение, а именно: длительность течения патологического процесса (с 20 часов 00 минут 17.08.2014); при поступлении состояние было расценено, как тяжелое, отмечались выраженные симптомы интоксикации в виде многократной рвоты в течение нескольких дней до госпитализации, тахикардии с частотой сердечный сокращений 140 ударов в минуту; наличие хронической патологии (ревматоидный артрит с постоянной гормональной терапией; гипертоническая болезнь;

- заключение судебно-медицинской экспертизы N123-16 от 11.05.2016, согласно которой направление в хирургическое отделение лишало возможности обеспечения должного врачебного контроля за динамикой состояния больной, что повлекло отсутствие врачебного наблюдения за состоянием больной в течение нескольких (около 3.5) часов после госпитализации в вышеуказанное отделение; необоснованная госпитализация больной в хирургическое отделение при наличии объективных показаний для проведения лечения и обследования в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии: длительность течения патологического процесса (анамнестически более 1, 5 суток); тяжелое состояние больной при поступлении в стационар, выраженные симптомы интоксикации в виде тахикардии с частотой сердечных сокращений более 140 ударов в минуту на фоне многократной рвоты в течение нескольких дней до госпитализации; наличие хронической патологии (ревматоидный артрит с постоянной гормональной терапией; гипертоническая болезнь); отсутствие возможности обеспечения должного врачебного контроля за динамикой состояния больной в 6 хирургическом отделении, что повлекло отсутствие врачебного наблюдения за состоянием больной в течение нескольких (около 3.5) часов после госпитализации в 6 хирургическое отделение, в связи с чем, не проведен комплекс необходимой консервативной терапии, предусмотренной Приказом от 13.04.2011 N 320 Департамента здравоохранения города Москвы "О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы", а именно: не были выполнены декомпрессия и промывание желудка через назогастральный зонд, дренирование и продолжение декомпрессии желудка, тонкого кишечника; не была проведена адекватная внутривенная инфузионно-трансфузионная терапия, с целью коррекции водно-электролитных, белковых нарушений, энергетических потерь, дезинтоксикации, устранения нарушений гемодинамики, микроциркуляции.

Назначенная И.спустя 3.5 часа после госпитализации в хирургическое отделение инфузионная терапия была недостаточной в качественном и количественном отношениях; не проводились контрольные лабораторные исследования крови в динамике. Как следствие, вышеуказанные недостатки не позволили провести своевременную адекватную оценку динамики состояния пациентки И.и выявить показания для оперативного лечения. Вышеуказанные дефекты при оказании медицинской помощи И.в виде несвоевременной, неадекватной консервативной терапии, не проведения оперативного лечения, не являясь причиной смерти пациентки, то есть, не находясь со смертью в прямой причинно-следственной связи, создали условия, в которых заболевание прогрессировало и, в отсутствии адекватного своевременного этиопатогенетического лечения, привело к наступлению смерти И.;

- протокол осмотра медицинской карты стационарной больной ГБУЗ ГКБ N 4 ДЗМ Исаковой Н.К.;

- выписку из приказа N59-к от 12.02.2010 года, согласно которому Тягунову А.Е. врачу-хирургу (для оказания экстренной помощи) 16 разряда операционного блока N 2 разрешена с 09.02.2010 года работа по замещению в должности врача сердечно-сосудистого хирурга 16 разряда 28 отделения хирургического лечения;

- акт служебного расследования от 26.09.2014 года, согласно которому при лечении в хирургическом отделении И.имеются серьезные дефекты. С 13 часов 15 минут до 16 часов 10 минут имела место задержка в оказании медицинской помощи. Дежурной бригадой врачей хирургов недооценена тяжесть общего состояния, что повлекло за собой задержку перевода пациентки в реанимационное отделение;

- приказ главного врача ГКБ N 4 ДЗМ N 793 от 14.10.2014 года, согласно которому врачу-хирургу операционного блока Тягунову А.Е. за недооценку тяжести общего состояния первичном осмотре в хирургическом отделении Исаковой Н.К, и, как следствие, не своевременный перевод данной пациентки в реанимационное отделение для интенсивной терапии, объявлен выговор;

- заявление Тягунова А.Е. от 01.08.2014 на имя Главного врача ГКБ N 4 ДЗМ о разрешении обмена дежурствами с 12.08.2014 года на 19.08.2014 года;

- должностную инструкцию дежурного врача-хирурга по оказанию экстренной хирургической помощи городской клинической больницы N 4 Департамента здравоохранения города Москвы от 05.03.2003 года, утвержденную главным врачом ГКБ N 4, согласно которой, дежурный врач-хирург обязан немедленно являться к тяжелым больным по срочному вызову медицинского персонала отделений; осматривать всех больных, поступающих в хирургическое отделение по наряду скорой медицинской помощи, заполнять истории болезни;

- письмо Департамента здравоохранения города Москвы от 31.12.2014 года, согласно которому по результатам рассмотрения обращения Исаковой И.И. по поводу организации и качеству оказания медицинской помощи И.в ГБУЗ ГКБ N 4 ДЗМ выявлена недооценка тяжести общего состояния больной, что повлекло задержку в оказании необходимой медицинской помощи; и иные документы, указанные в приговоре.

Посчитав вышеприведенные доказательства в совокупности достаточными, суд первой инстанции постановилобвинительный приговор, вместе с тем, не принял во внимание положение норм действующего законодательства и ряд установленных по делу обстоятельств, имеющих существенное значение для правильного установления обстоятельств, подлежащих доказыванию, а также разрешения вопроса о виновности Тягунова А.Е. в совершении инкриминируемого ему деяния, что повлияло на принятие судом первой инстанции законного и обоснованного решения по делу.

По смыслу положений ч. 2 ст. 109 УК РФ, под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере. Отсутствие соответствующей правовой нормы (правил поведения) свидетельствует и об отсутствии самого общественно опасного деяния, поскольку в таком случае нельзя установить отношение лица к тем или иным правовым предписаниям (профессиональным обязанностям).

Кроме того, не совершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

Для вменения состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, необходимо установить причинную связь между нарушением специальных правил поведения и наступившими последствиями в виде смерти потерпевшего.

Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей не влечет уголовной ответственности, если между действиями (бездействием) лица и наступившими последствиями отсутствует причинно-следственная связь.

Из материалов дела и заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам проверки по факту смерти Исаковой Н.К, а также заключения дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы следует, что смерть потерпевшей И.наступила от острой спаечной тонкокишечной непроходимости, приведшей к развитию интоксикации, выраженным метаболическим нарушениям, нарушениям кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитным нарушениям. Смерть И.находится в прямой причинно-следственной связи с острой хирургической патологией. Установленные экспертной комиссией дефекты при оказании медицинской помощи И.в ГКБ N 4 в виде несвоевременной, неадекватной консервативной терапии, непроведения оперативного лечения, не являясь причиной смерти пациентки, т.е. не находясь со смертью в прямой причинно-следственной связи, создали условия, в которых заболевание прогрессировало, и в отсутствие адекватного своевременного этиопатогенетического лечения, привело к наступлению смерти И.(*).

Таким образом, причиной смерти потерпевшей явилась острая спаечная тонкокишечная непроходимость, и смерть И.находится в прямой причинно-следственной связи с острой хирургической патологией, а установленные дефекты при оказании медицинской помощи И.в ГКБ N 4 в виде несвоевременной, неадекватной консервативной терапии, непроведения оперативного лечения не являются причиной смерти пациентки и не находятся со смертью в прямой причинно-следственной связи.

Данные обстоятельства при оценке поведения Тягунова А.Е. судом не были приняты во внимание в должной мере, тогда как указанные обстоятельства имеют существенное значение для выводов о том, имелась ли у Тягунова А.Е. возможность предвидеть наступление общественно опасных последствий, а также могли ли допущенные Тягуновым А.Е. нарушения быть обязательным условием наступившего последствия в виде смерти потерпевшей.

Кроме того, при постановлении приговора суд не указал, какие профессиональные обязанности были нарушены именно Тягуновым А.Е, что является необходимым условием для правильной правовой оценки его действий и что должно быть обязательно установлено по делам данной категории, принимая во внимание, что данный вопрос не был предметом выяснения ни на предварительном следствии, ни в ходе судебного разбирательства по делу. При этом, суд апелляционной инстанции обращает внимание на то, что Исакова Н.К. была доставлена бригадой врачей в приемное отделение ГБУЗ ГКБ N 4 ДЗМ 19 августа 2020 года в 10 ч. 45 минут, в хирургическое отделение она поступила около 13 часов, а Тягунов А.Е. в указанное отделение заступил на дежурство только в 16 часов. Вместе с тем, проведенными комиссионными судебно-медицинскими экспертизами выявлены общие недостатки при оказании И.медицинской помощи как с момента ее госпитализации до 16 часов 10 минут (первый осмотр пациентки в хирургическом отделении), так и в период после 16 часов 10 минут до развития терминального состояния, без конкретизации недостатков в лечении, допущенных конкретно Тягуновым А.Е.

Помимо этого, в суде апелляционной инстанции была повторно допрошена судебно-медицинский эксперт отдела комиссионных экспертиз Бюро судмедэкспертизы Седнева О.А, входившая в состав комиссий при проведении комиссионных судебно-медицинской экспертиз. Она акцентировала внимание на неправильном отражении в приговоре суда первой инстанции ее показаний, положенных в обоснование виновности Тягунова А.Е, указав на следующее.

В приговоре указано, что "Комиссия пришла к выводу и она полагает, что врачи недооценили в полной мере состояние тяжести пациентки, что в совокупности привело к летальному исходу", что не соответствует ее показаниям и что вошло бы в противоречие с выводами экспертной комиссии, поскольку к летальному исходу пациентки привело заболевание. Также в приговоре указано: "Что касается выводов экспертизы об отсутствии причинно-следственной связи в смерти пациентки, то они имели ввиду следующее: именно те дефекты, которые были ими установлены при оказании медицинской помощи пациентке, усугубили ее состояние и развитие опасного заболевания". Данная запись не соответствует ее показаниям и противоречит заключению комиссии. Существо ее показаний по данному вопросу сводилось к тому, что никакого дополнительного патологического процесса, и не утяжеления течения заболевания, недостатки медицинской помощи, которые были допущены при оказании помощи пациентке на всех этапах, до 16 часов и после 16 часов, никак не усугубили, и не привели к возникновению никаких патологических процессов, а также не усугубили течение заболевания, они просто создавали условия, при которых данное заболевание развивалось, и закономерное осложнение привело к смерти пациентки.

При выяснении вопроса в суде апелляционной инстанции, какие конкретно недостатки и нарушения были выявлены в действиях дежурной бригады после 16 часов, и конкретно в действиях Тягунова А.Е, как врача, и как они повлияли на исход, эксперт пояснила, что действия (бездействия) конкретного врача при проведении экспертиз они не проверяли, такие вопросы перед комиссией не ставились. Не отрицала того обстоятельства, что комиссия пришла к выводу о том, что ведение этой пациентки требовалось именно в реанимационном отделении, вместе с тем подтвердила, что в действовавших на тот момент нормативно - правовых актах был изложен порядок оказания хирургической помощи, но таких критериев, которые бы регулировали помещение пациента с острой кишечной непроходимостью в реанимационное отделение, не было. Кроме того, пациентка Исакова Н.К. не нуждалась в экстренной операции, поскольку в экстренной операции нуждаются только пациенты, у которых диагностируется странгуляционная кишечная непроходимость, которая у И.не была установлена ни при обследовании, ни при патологоанатомической экспертизе. Эксперт также пояснила, что утвержденных Минздравом стандартов оказания медицинской помощи при кишечной непроходимости на момент проведения экспертизы также не было. Обратила внимание на то, что пациентка поступила в лечебное учреждение несвоевременно, фактически, к концу вторых суток с момента начала заболевания, у нее была при поступлении тахикардия, лейкоцитоз, все это свидетельствовало об интоксикации организма, никакое консервативное лечение в условиях стационара ей первично не проводилось, все лечение началось только в 16 часов, когда заступила на работу дежурная бригада, в составе с Тягуновым А.Е.

По поводу одного из выводов экспертного заключения относительно недостатков оказания медицинской помощи о том, что пациентке не вводились белковые препараты (плазма, альбумин), не назначались препараты с целью уменьшения интоксикации (гемодез), эксперт пояснила, что эти инфузионные средства были указаны экспертами в первичной экспертизе, когда они оценивали медицинскую помощь на всех этапах, при этом они нигде не указывали, то дежурная бригада должна была применять эти дополнительные средства. При этом Се. показала, что та инфузионная терапия, которая была назначена дежурным врачом Тягуновым А.Е, являлась верной, достаточной, качественной, в том числе, и по временному интервалу; исходная тактика лечения также была верной, поскольку врачи дежурной бригады не могли сразу брать пациентку на операцию, им нужно было провести консервативную терапию, лабораторные анализы, и только потом, оценив ее состояние, принять решение о необходимости проведения оперативного вмешательства.

Относительно записи в заключении экспертизы о том, что у пациентки развились тяжелые водно - электролитные нарушения, эксперт ответила, это это возникло не по вине врачей, а из-за течения спаечно - кишечной непроходимости, которое явилось следствием того заболевания, которое определялось ранее. При этом не было выявлено каких-то новых дефектов, которые бы повлекли возникновение этих нарушений. Помимо этого, поясняя выводы экспертов, связанные с отсутствием адекватного своевременного этиопаталогического лечения, Се. отметила, что шансы пациента на выздоровление велики, если человек своевременно обращается за медицинской помощью, а также, если нет задержки в оказании медицинской помощи. Именно поэтому нельзя говорить о том, что при наличии тех недостатков, которые допущены дежурной бригадой, они могли находиться в связи со смертельными последствиями, поскольку, чем позднее с момента обращения начато нормальное, адекватное консервативное лечение, тем шансы пациента уменьшаются. В данной ситуации пациентка Исакова Н.К. поступила лишь спустя какое-то время после начала болезни, уже имея явные признаки выраженной интоксикации, и на момент принятия дежурства бригадой у пациентки уже были признаки изменения электролитного состава, что говорило о тяжести интоксикации. Все те осложнения, которые развились и привели к смерти пациентки, это не недостаток работы Тягунова А.Е, как хирурга, они развились вследствие основного заболевания, а не вследствие дефектов оказания медицинской помощи. Все они просто прогрессировали, утяжеляли состояние здоровья пациентки. В данном случае, никак нельзя говорить, что имели место недостатки в действиях дежурной бригады хирургов и что они определили фатальное течение болезни. Отметила, что прогноз выживаемости при заболевании, которое имелось в И, зависит от срока обращения пациента за помощью и срока начала адекватного лечения.

Эксперт сообщила, что нельзя говорить о том, что, если бы дежурной бригадой не было бы допущено никаких нарушений, тогда благоприятный исход был бы гарантирован.

На вопрос, оказывали ли влияние на прогрессирование заболевания дефекты при оказании медицинской помощи, которые не являлись причиной смерти, то есть, не находились со смертью пациентки в причинно - следственной связи, но создали условия, при которых заболевание у потерпевшей прогрессировало (как отражено в заключении экспертизы), С. ответила отрицательно, отметив, что заболевание прогрессировало само по себе, а медицинские недостатки просто не разрывали эту цепочку, они не оказали влияния на патогенез, не дали возможности уменьшить симптомы интоксикации, вместе с тем, эти дефекты не усугубили течение заболевания, просто в этих условиях заболевание имело возможность прогрессировать. Таким образом, даже, если перечисленных в экспертизе дефектов в лечении пациентки не было, то это не означает, что смерть потерпевшей от основного заболевания не наступила бы. Эксперт подтвердила выводы комиссии экспертов о том, что те недостатки, которые были отражены в заключении, в частности, не проведение декомпрессии, не решение вопроса о проведении хирургического вмешательства, не переведение пациентки в реанимационное отделение, не находятся в прямой причинно - следственной связи со смертью И.

Суд апелляционной инстанции считает, что при изложенных обстоятельствах вывод суда первой инстанции о наличии в действиях осужденного причинно-следственной связи между его действиями (бездействием) и наступившими последствиями в виде смерти Исаковой Н.Г. не основан на установленных судом фактических обстоятельствах дела.

Инкриминируемые Тягунову А.Е. нарушения - дефекты при оказании медицинской помощи И.в ГКБ N 4 в виде несвоевременной, неадекватной консервативной терапии, не проведения оперативного лечения не являются уголовно наказуемыми, поскольку не содержат одного из признаков состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, каковым является причинно-следственная связь между действиями (бездействием) и наступившими последствиями.

С учетом изложенного, и в связи с существенным нарушением уголовного закона приговор суда в отношении Тягунова А.Е. подлежит отмене в связи с отсутствием в деянии осужденного состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, с прекращением производства по уголовному делу в отношении Тягунова А.Е. на основании п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ.

В связи с прекращением уголовного дела ввиду отсутствия в деянии Тягунова А.Е. состава уголовно-наказуемого деяния, Тягунов А.Е. имеет право на реабилитацию в соответствии со ст.133 УПК РФ.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 389.20, 389.28, 389.33 УПК РФ, суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

Приговор Симоновского районного суда г.Москвы от 21 мая 2019 года в отношении Тягунова АЕ отменить, уголовное дело в отношении Тягунова АЕ прекратить на основании п.2 ч.1 ст.24 УПК РФ, в связи с отсутствием в деянии состава преступления.

Признать за Тягуновым А.Е. право на реабилитацию.

Апелляционные жалобы удовлетворить частично.

Судья: