Судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе:
председательствующего: Бакулина А.А, судей: Рогачевой В.В. и Петровой Т.Г, рассмотрела в открытом судебном заседании дело по кассационной жалобе Вологодской региональной общественной организации Защиты прав потребителей "Правосудие", действующей в интересах Пашковой Юлии Николаевны, на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Вологодского областного суда от 13 марта 2020 года по делу N2-3196/2019 по иску Вологодской региональной общественной организации Защиты прав потребителей "Правосудие", действующей в интересах Пашковой Юлии Николаевны, к бюджетному учреждению здравоохранения Вологодской области "Вологодская областная клиническая больница N2", Департаменту имущественных отношений Вологодской области и Департаменту здравоохранения Вологодской области о возмещении материального ущерба и взыскании денежной компенсации морального вреда.
Заслушав доклад судьи Третьего кассационного суда общей юрисдикции Рогачевой В.В, объяснения представителя Вологодской региональной общественной организации Защиты прав потребителей "Правосудие" Шабановой Н.В. (действующей на основании доверенности от 15.02.2020 сроком на один год), поддержавшей доводы жалобы, заключение прокурора отдела управления Генеральной прокуратуры Российской Федерации Малышева Я.В. о законности и обоснованности обжалуемого судебного постановления, судебная коллегия по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции
установила:
Вологодская региональная общественная организация защиты прав потребителей "Правосудие" (далее - ВРООЗПП "Правосудие") обратилась в суд с иском в интересах Пашковой Ю.Н. к БУЗ Вологодской области "Вологодская областная клиническая больница N2" (далее - БУЗ ВО "ВОКБ N2"), Департаменту имущественных отношений Вологодской области, Департаменту здравоохранения Вологодской области и с учетом произведенных в ходе рассмотрения дела уточнений просила взыскать с БУЗ ВО "ВОКБ N 2" сумму материального ущерба в размере 364.185 руб. 44 коп. и денежную компенсацию морального вреда в размере 500.000 руб. При недостаточности у БУЗ ВО "ВОКБ N 2" денежных средств просила возложить субсидиарную ответственность по его обязательствам на собственника имущества учреждения - Департамент имущественных отношений Вологодской области.
В обоснование своих требований ВРООЗПП "Правосудие" указало, что Пашкова Ю.Н. находилась на стационарном лечении в лор-отделении МУЗ "Городская больница N 1" (в настоящее время - БУЗ ВО "ВОКБ N 2") с 04.06.2012 по 22.06.2012 с диагнозом: искривление носовой перегородки. Ей была проведена операция: подслизистая резекция носовой перегородки, при которой был произведен разрез слизистой носовой перегородки слева, выделен 4-х угольный хрящ, частично удален, выделены костные отделы носовой перегородки, произведено удаление искривления костных отделов, удален шип.
Перед подготовкой к данной операции ей не были проведены обследования в виде рентгена, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ). В послеоперационном периоде у неё были неоднократные кровотечения из носа, проводилась передняя тампонада дважды, было сделано переливание крови. После операции её состояние ухудшилось, она неоднократно вынуждена была приходить на консультации к лечащему врачу Козлову А.С, который не вёл никаких записей в её медицинской карте.
Также она стала испытывать затрудненное дыхание, вынуждена была постоянно пользоваться лекарственными сосудосуживающими препаратами, постоянный отёк и накопление физиологического отделяемого ещё сильнее обостряли её плохое самочувствие. Носовые раковины увеличились в объёме и перекрыли дыхание, на сосудосуживающие препараты слизистая практически не реагировала. Кроме того, стала меняться её внешность: имело место западание кончика носа, нос стал деформироваться.
31 мая 2016 года она обратилась в Череповецкую городскую поликлинику N 7 с указанными жалобами. В ходе её обследования было установлено, что имеет место перфорация носовой перегородки, которой до проведения ответчиком операции не было.
В 2019 году в целях устранения недостатков проведенного ответчиком лечения она обращалась в различные медицинские организации и понесла значительные материальные затраты (на общую сумму 364.185 руб. 44 коп.).
В добровольном порядке возместить причиненный ей материальный ущерб и компенсировать моральный вред ответчик отказался.
Решением Череповецкого городского суда Вологодской области от 13 ноября 2019 года с БУЗ ВО "ВОКБ N2" в пользу Пашковой Ю.Н. взыскан материальный ущерб в размере 36.368 руб. 22 коп. и денежная компенсация морального вреда в размере 40.000 руб.
В удовлетворении иска в остальной части отказано.
С БУЗ ВО "ВОКБ N2" в пользу Гринёва И.А. взыскано возмещение расходов за участие в экспертизе в размере 20.000 руб.
С БУЗ ВО "ВОКБ N2" в пользу ОГБУЗ "Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" взысканы расходы на проведение экспертизы в размере 16.430 руб.
С БУЗ ВО "ВОКБ N2" в доход местного бюджета взыскана государственная пошлина в сумме 1.591 руб. 05 коп.
Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Вологодского областного суда от 13 марта 2020 года решение Череповецкого городского суда Вологодской области от 13 ноября 2019 года отменено в части взыскания с БУЗ ВО "ВОКБ N2" в пользу Пашковой Ю.Н. материального ущерба в размере 36.368 руб. 22 коп. В отмененной части принято новое решение, которым в удовлетворении иска отказано.
Решение Череповецкого городского суда Вологодской области от 13 ноября 2019 года изменено в части взыскания с БУЗ ВО "ВОКБ N2" в пользу Пашковой Ю.Н. компенсации морального вреда, размера государственной пошлины в доход местного бюджета, с уменьшением взысканной суммы компенсации морального вреда с 40.000 до 4.000 руб, размера государственной пошлины с 1.591 руб. 05 коп. до 300 руб.
В остальной части решение Череповецкого городского суда Вологодской области от 13 ноября 2019 года оставлено без изменения, апелляционные жалобы ВРООЗПП "Правосудие" в интересах Пашковой Ю.Н. и БУЗ ВО "ВОКБ N2" - без удовлетворения.
В кассационной жалобе, поданной 15 июня 2020 года и поступившей в Третий кассационный суд общей юрисдикции 25 июня 2020 года, ВРООЗПП "Правосудие", действующая в интересах Пашковой Ю.Н, просит об отмене апелляционного определения судебной коллегии по гражданским делам Вологодского областного суда от 13 марта 2020 года с оставлением в силе решения Череповецкого городского суда Вологодской области от 13 ноября 2019 года.
В возражениях на кассационную жалобу ответчик Департамент имущественных отношений Вологодской области и участвовавший в деле прокурор просят оставить обжалуемое судебное постановление без изменения.
Дело рассмотрено судебной коллегией в отсутствие истицы Пашковой Ю.Н, представителей ответчиков БУЗ ВО "ВОКБ N 2", Департамента имущественных отношений Вологодской области, Департамента здравоохранения Вологодской области, представителя третьего лица АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", третьих лиц Козлова С.Г. и Козлова А.С, надлежащим образом извещенных о месте и времени судебного заседания.
В соответствии с ч.1 ст.379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.
Доводы кассационной жалобы, содержание апелляционного определения и материалы дела о таких нарушениях не свидетельствуют.
Как установлено судами и следует из материалов дела, Пашкова Ю.Н. 04.06.2012 поступила в лор-отделение БУЗ ВО "ВОКБ N 2" с жалобами на затрудненное дыхание, деформацию наружного носа. Она была осмотрена врачом Козловым А.С. с установлением диагноза: искривление носовой перегородки. Выявлено наличие оснований для оперативного лечения - подслизистой резекции носовой перегородки; получено согласие пациента на данную операцию.
05 июня 2012 года Пашковой Ю.Н. врачом БУЗ ВО "ВОКБ N 2" Козловым А.С. выполнена операция - подслизистая резекция носовой перегородки, в ходе которой произведён разрез слизистой носовой перегородки слева, выделен 4-х угольный хрящ, частично удален. Выделены костные отделы носовой перегородки, произведено удаление искривленных костных отделов, сбит гребень, удален шип слева, дыхание через нос свободное.
Согласно выписному эпикризу Пашкова Ю.Н. находилась на стационарном лечении в лор-отделении больницы с 04.06.2012 по 22.06.2012, в послеоперационном периоде наблюдались неоднократные кровотечения из носа, дважды проводилась передняя тампонада носа, переливание СЗП 500 мл единократно, симптоматическая терапия, выписана с улучшением, при выписке умеренный отек слизистой носа. Рекомендовано продолжить наблюдение у лор-врача.
31 мая 2016 года Пашкова Ю.Н. обратилась в БУЗ ВО "Череповецкая городская поликлиника N 7" с жалобами на заложенность носа. В ходе осмотра установлена перфорация носовой перегородки.
08 марта 2019 года истица обратилась в ООО "Клиника Константа" (г.Ярославль), где ей уставлен диагноз: приобретенная деформация носа, деформация наружного носа, перфорация носовой перегородки, медикаментозный ринит. Рекомендовано: пластика перфорации перегородки носа, ринопластика, консультация Шиленкова А.А, постепенный отказ от сосудосуживающих.
04 апреля 2019 года в Клинике "Семейная" (г. Москва) Пашковой Ю.Н. установлены диагнозы: медикаментозный ринит, перфорация перегородки носа, искривление перегородки носа, деформация наружного носа. Рекомендована реконструктивная риносептопластика с использованием реберного хряща.
04 апреля 2019 года в АО "Институт пластической хирургии и косметологии" (г. Москва) Пашковой Ю.Н. установлен диагноз: ятрогенная деформация носа и носовой перегородки. По результатам обследования было установлено резкое искривление перегородки носа вправо, субтотальная резекция хрящевого отдела перегородки носа (удаление большей части хрящевого отдела), перфорация носовой перегородки около 3-х см.
В АО "Институт пластической хирургии и косметологии" на основании договора об оказании платных медицинских услуг в стационарных условиях истице была проведена операция - вторичная риносептопластика с использованием хрящевого реберного аутотрансплантанта.
Определением суда от 26.11.2018 по ходатайству ответчика по делу назначена судебно-медицинская экспертиза.
Из заключения экспертов ОГБУЗ "Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" от 10.09.2019 N 98 следует, что за период с 04.06.2012 по 22.06.2012 Пашковой Ю.Н. врачами БУЗ ВО "ВОКБ N 2" выполнено плановое оперативное вмешательство "подслизистая резекция носовой перегородки" по поводу диагноза "искривление носовой перегородки". Операция направлена на восстановление функции дыхания через нос. За время госпитализации пациентке выполнено несколько тампонад носа и переливание свежезамороженной плазмы, на что пациентка дала добровольное информированное согласие 04.06.2012.
Диагноз "искривление носовой перегородки" установлен правильно, в регламентированные Приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 N203н сроки. Тактика лечения выбрана правильно, так как при лечении искривления перегородки носа используется только хирургическое лечение. Согласно указанному выше руководству, при значительных искривлениях носовой перегородки (С-образных, S-образных, угловых), распространяющихся на большую часть носовой перегородки носа, прибегают к резекции носовой перегородки по Киллиану, при которой удаляется практически весь её хрящ, что впоследствии может привести к атрофии слизистой оболочки носа, вплоть до её спонтанной перфорации. У пациентки был значительный дефект носовой перегородки, что подтверждается ЛОР статусом при поступлении в стационар.
Прямая причинно-следственная связь между лечением, в том числе оперативным, проведенным Пашковой Ю.Н. в период с 04.06.2012 года по 22.06.2012 врачами БУЗ ВО "ВОКБ N 2", и наступившими последствиями в виде деформации наружного носа, перфорации носовой перегородки, медикаментозного ринита отсутствует.
Медицинская помощь, оказанная Пашковой Ю.Н. при предоперационном обследовании (выполнялась в БУЗ ВО "Череповецкая городская поликлиника N 7" до 04.06.2012), являлась надлежащей и качественной (все проведенные анализы и обследования выполнены в срок регламентированный законом).
Медицинская помощь, оказанная Пашковой Ю.Н. при оперативном вмешательстве и проведенном лечении в период с 04.06.2012 по 22.06.2012 врачами БУЗ ВО "ВОКБ N 2", являлась качественной и надлежащей.
Оперативное вмешательство проведено по стандартам согласно выставленному диагнозу (имеется предоперационный эпикриз с обоснованием диагноза и показаний к операции).
Имелись нарушения о стороны врача, приявшего решение о госпитализации пациента в стационарное отделение, а именно: не принят во внимание факт, что пациент не дообследован согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.03.2007 N209 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со смещенной носовой перегородкой (при оказании специализированной помощи)" - не выполнено рентгенографическое исследование придаточных пазух носа (А06.08.003), не выполнена эндоскопическая эндоназальная ревизия полости носа, носоглотки и околоносовых пазух (А03.08.004.001). Данные обследования должны были быть проведены за время нахождения пациента в стационаре.
Пациентка жаловалась на деформацию наружного носа (смещение влево) с детского возраста, что подтверждено данными анамнеза заболевания в медицинской карте стационарного больного N 8831/995 и данными осмотра оториноларингологом Клиники Константа от 08.03.2019. В послеоперационном периоде пациент не обращалась за медицинской помощью к ЛОР врачу по месту жительства после выполнения операции 05.06.2012 (было рекомендовано амбулаторное долечивание) или об этом отсутствуют записи в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях N 29563.
Первичная запись, на которой зафиксирована перфорация носовой перегородки, сделана 31 мая 2016 года. Также на этой консультации отмечается носовая перегородка по средней линии. Позднее, на консультации от 09 июня 2016 года врачом оториноларингологом отмечается носовая перегородка по средней линии, перфорация. На консультации оториноларинголога от 13 декабря 2017 года отмечается носовая перегородка по средней линии, информация о перфорации не внесена в амбулаторную карту.
По данным амбулаторной карты у Пашковой Ю.Н. с 2012 года по 2018 года зарегистрировано 9 эпизодов острой инфекции верхних дыхательных путей, в терапии которых использовались деконгестанты, по данным осмотра в Клинике Константа - в течение 10 лет использует сосудосуживающие.
Исходя из этого, можно сделать вывод, что выявленные в 2019 году деформация наружного носа, медикаментозный ринит могут быть следствием острых заболеваний, результатом травмы или врожденной патологии, а также результатом амбулаторного лечения Пашковой Ю.Н. в период с 23 июня 2012 года по настоящее время, результатом несоблюдения Пашковой Ю.Н. рекомендаций врачей в период с 23 июня 2012 года по настоящее время. Перфорация носовой перегородки могла возникнуть как ожидаемое осложнение вследствие выбора методики операции - резекция носовой перегородки по Киллиану, при которой удаляется практически весь её хрящ, что впоследствии может привести к атрофии слизистой оболочки перегородки носа вплоть до её спонтанной перфорации. Также на этот процесс повлияло регулярное использование сосудосуживающих капель.
Разрешая спор, частично удовлетворяя заявленные требования и взыскивая с БУЗ ВО "ВОКБ N2" в пользу Пашковой Ю.Н. материальн
