Приложение N 1. Заявление для предоставления муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
установку и эксплуатацию рекламной
конструкции, аннулирование таких разрешений"

                             _______________________________________

                                         (наименование ОМСУ)

                             от ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                             вид документа, удостоверяющего личность

                             ___________ серия ______ номер ________

                             дата выдачи ___________________________

                             орган, выдавший документ ______________

                             _______________________________________

                             код подразделения _____________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                             (адрес проживания для физического лица,

                               местонахождения для ИП и юридического

                                               лица)

                             телефон _______________________________

                             e-mail ________________________________

Заявление

Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции.

Являюсь:

/-\

| | Физическим лицом

\-/

/-\

| | Индивидуальным предпринимателям, ИНН ___________________________

\-/

/-\

| | Представителем юридического лица:

\-/

полное наименование организации ____________________________________

ФИО руководителя ___________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

ОКПО _______________________________________________________________

КПП ________________________________________________________________

Адрес установки ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (населенный пункт, улица (переулок), N дома (строения),

                  ориентиры места установки)

Тип, вид рекламной конструкции _____________________________________

Срок установки и эксплуатации рекламной конструкции:

с "__"___________ 20___ г. по "___"_____________ 20___ г.

Опись документов, прилагаемых к заявлению

N п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

В   соответствии  с  Федеральным   законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие  на  обработку моих персональных

данных.

Информацию прошу выдать (направить):

/-\

| | при личном обращении;

\-/

/-\

| | через МФЦ;

\-/

/-\

| | через личный кабинет

\-/

"__"___________ 20___ г.   ___________ _____________________________

                            (подпись)      (расшифровка подписи)