Приложение N 2. Анкета по учету кадров

Приложение N 2

к Положению "О резерве

управленческих кадров муниципальных

учреждений культуры",

утвержденному постановлением

администрации

Анивского городского округа

от 15 мая 2014 г. N 681-па

Анкета по учету кадров

место для

фотокарточки

1. Фамилия________________________________________________________

2. Имя____________________________________________________________

3. Отчество_______________________________________________________

2. Если  изменяли фамилию, имя или отчество,  то укажите их, год и

причину изменения ________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Пол ___________4. Дата рождения _______________________________

                                        (число, месяц, год)

5. Место рождения ________________________________________________

6. Гражданство ___________________________________________________

Образование ______________________________________________________

               (высшее, среднее специальное, среднее, неполное

                среднее, начальное профессиональное, начальное)

Год окончания	Наименование учебного заведения и его местонахождение	Форма обучения (дневная, вечерняя, заочная и др.)	Специальность по диплому	Квалификация по диплому

9. Ученая степень, ученое звание

__________________________________________________________________

            (с указанием даты присвоения и N дипломов)

10. Какими иностранными языками владеете _________________________

  (читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться,  владею

                           свободно)

11. Выполняемая  работа  с  начала  трудовой деятельности (включая

учебу в высших и средних специальных  учебных заведениях,  военную

службу и работу по совместительству).

При   заполнении   данного   пункта   учреждения, организации  или

предприятия  необходимо  указывать без сокращения и именовать так,

как они назывались в период Вашей работы.

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности)	Адрес местонахождения учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода
			V*

12. Пребывание за границей (работа, служебная командировка, поездка с делегацией)
Месяц и год		Страна
с какого времени	по какое время		Цель пребывания

13. Участие в выборных органах, общественных организациях, творческих союзах и т.п.
Местонахождение	Наименование выборного органа, общественной организации	В качестве кого	Год
выборного органа, общественной организации			вступления	выбытия

14. Отношение к воинской обязанности, воинское звание_____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Какие имеете государственные награды или ведомственные________

__________________________________________________________________

            (наименование министерства, ведомства

16. Семейное положение на момент заполнения личного листка________

Ваши ближайшие родственники  (мать, отец, муж, жена, дети, братья,

сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

17. Номер  страхового  свидетельства  Государственного пенсионного

фонда _________ - __________ - __________ - __________

18. Данные паспорта: серия _____ номер ______ кем выдан___________

______________________________________дата выдачи_________________

19. Данные загранпаспорта: _______________________________________

__________________________________________________________________

20. Почтовый индекс  и  адрес  по  месту  регистрации  (прописки),

телефон: _________________________________________________________

__________________________________________________________________

21. Почтовый индекс и  адрес  по  фактическому  месту  проживания,

телефон __________________________________________________________

__________________________________________________________________

22. Дополнительные сведения, дающие право на получение льгот: ____

__________________________________________________________________

   (участник войны,  наличие инвалидности,  участник ликвидации

              Чернобыльской аварии, наличие детей)

__________________________________________________________________

    (мать-одиночка, для пенсионеров указать вид пенсии и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23. Страховой полис  обязательного медицинского страхования: серия

_________ номер __________________________________________________

Кем выдан __________________________ Дата выдачи__________________

24. Обязуюсь  о  всех  последующих  изменениях  (адреса, семейного

положения,  рождения  детей,  образовании  и  др.)  сообщать   для

внесения дополнений.

"___" ___________ 20___ г.             Личная подпись_____________

Сведения,  указанные  в  личном  листке по учету кадров, сверены с

паспортом, трудовой книжкой,  документами об образовании,  военным

билетом заполняющего.

__________________________________________________________________

                (подпись, ФИО должностного лица)