Приложение N 1. Заявление о выдвижении кандидата в состав Общественного совета при администрации Корсаковского городского округа

Приложение N 1

к Положению

об Общественном совете

при администрации

Корсаковского городского округа

Заявление
о выдвижении кандидата в состав Общественного совета
при администрации Корсаковского городского округа

Место

для

фотографии

Я, Фамилия _________________________________________

Имя ________________________________________________

Отчество ___________________________________________

согласен  (согласна)  войти  в  состав  Общественного  совета  при

администрации  Корсаковского  городского  округа  на  общественных

началах.

Биографическая справка

1. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
2. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
4. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

5. Выполняемая  работа  с  начала  трудовой деятельности  (включая

работу  по  совместительству,  предпринимательскую  деятельность и

т.п.).

Месяц и год		Должность с указанием организации*	Адрес организации
поступления	ухода

* При заполнении данного пункта необходимо  именовать  организации

так, как они назывались в свое время.

6. Домашний адрес  (адрес  регистрации,  фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Государственные награды, иные  награды  и  знаки  отличия  (при

наличии)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Дополнительные  сведения  (участие в общественной деятельности,

другая информация, которую желаете сообщить о себе)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Достоверность, полноту и соответствие  требованиям,  установленным

Положением об Общественном совете при администрации  Корсаковского

городского округа, подтверждаю.

Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.

"___" ___________ 20__ г. ________________________________________

                                (подпись кандидата в состав

                                    Общественного совета)