Вход
Апелляционное определение СК по уголовным делам Санкт-Петербургского городского суда от 17 ноября 2020 г. по делу N 22-5146/2020
Судебная коллегия по уголовным делам Санкт-Петербургского городского суда в составе:
председательствующего судьи Азовцевой О.А.
судей Ивановой Л.В. и Матвеевой Т.Ю, с участием прокурора отдела прокуратуры Санкт-Петербурга Мининой А.Г, осужденного Пахомова А.Г, адвоката Ивановой А.И, представившей удостоверение N... и ордер N.., адвоката Церны Е.С, представившего удостоверение N... и ордер N.., в защиту осужденного Пахомова А.Г, при секретаре Марковой Н.А, рассмотрела в судебном заседании 17 ноября 2020 года материалы уголовного дела N1-75/2020 по апелляционным жалобам осужденного Пахомова А.Г, адвокатов Церны Е.С. и дополнениям к ней адвоката Ивановой Е.В, апелляционной жалобе потерпевшей П. на приговор Петроградского районного суда Санкт-Петербурга от 30 июня 2020 года, которым
Пахомов Андрей Георгиевич "... ", гражданин Российской Федерации, "... ", с высшим образованием, "... ", являющийся генеральным директором "... ", не судимый, осужден по п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ к наказанию в виде лишения свободы сроком на 1 год с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима.
Срок отбытия наказания Пахомову А.Г. постановлено исчислять со дня вступления приговора в законную силу.
На основании п. "б" ч.3.1 ст.72 УК РФ в срок лишения свободы зачтено время содержания Пахомова А.Г. под стражей с 30.06.2020 до дня вступления приговора в законную силу из расчета один день за полтора дня отбывания наказания в исправительной колонии общего режима.
Гражданский иск представителя потерпевшей П. - адвоката Догадина А.М. к подсудимому Пахомову А.Г. о возмещении материального ущерба и о взыскании морального вреда признан по праву и передан на рассмотрение в порядке гражданского судопроизводства.
Заслушав доклад судьи Азовцевой О.А, объяснения осужденного Пахомова А.Г, адвокатов Ивановой А.И. и Церны Е.С. в его защиту, поддержавших доводы апелляционных жалоб, мнение прокурора Мининой А.Г, возражавшей против жалоб стороны защиты и потерпевшей, судебная коллегия
УСТАНОВИЛА:
Приговором Петроградского районного суда Санкт-Петербурга от 30 июня 2020 года Пахомов А.Г. признан виновным в оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителей, если они повлекли по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека.
Преступление совершено на территории Петроградского района Санкт-Петербурга при обстоятельствах, изложенных в приговоре.
В апелляционной жалобе осужденный Пахомов А.Г. просит приговор отменит как незаконный и необоснованный.
Указывает на нарушение судом положений ст. 73 УПК РФ, а именно: неустановление времени, места, способа совершения преступления, а также непосредственной причины, приведшей к образованию закрытого правостороннего пневмоторакса у потерпевшей.
В обоснование приводит ссылку на заключение экспертизы N 1084вр от 05.02.2018 г, согласно которой нарушения технологии выполнения паравертебральной блокады справа в верхне-грудном отделе позвоночника привели к повреждению правого легкого П. В то же время, согласно заключению экспертизы N933/1 от 15 марта 2019 года применение аппарата лазерной терапии "Матрикс-ВЛОК" осуществлялось не в соответствии с инструкцией к аппарату, что привело к возникновению у П. закрытого ятрогенного правостороннего пневмоторакса. Таким образом, выводы первичной и дополнительной экспертизы противоречат друг другу, называя разные причины образования правостороннего пневмоторакса у потерпевшей. Однако судом не были устранены данные противоречия, поскольку суд ссылается в обоснование его вины на два различных способа образования пневмоторакса у потерпевшей.
Судом не было установлено время совершения преступления, поскольку в приговоре суд указывает на то, что наиболее вероятно пневмоторакс у потерпевшей мог произойти 19.10.2016 г, при этом не исключив возможность и более раннего образования этой патологии (13.10.2016-17.10.2016).
Вместе с тем, судом не приняты во внимание показания врача клиники "Скандинавия" С3 в той части, что 18.10.2016 г. П. на нарушения дыхания не жаловалась. При этом каких-либо признаков нарушения дыхания и признаков правостороннего пневмоторакса не было. Не дана оценка медицинской карте П. из второй городской больницы, согласно которой потерпевшая была госпитализирована 23.10.2016 г. с правосторонним пневмотораксом, а 24.10.2016 ей была выполнено дренирование правой плевральной области, то есть имело место ускоренное развитие пневмоторакса.
При этом осужденный обращает внимание на то, что последние медицинские манипуляции с правой стороны в области грудных позвонков позвоночника П. выполнялись им 19.10.2016 г, а пневмоторакс у П. был обнаружен только вечером 23 октября 2016 года.
По мнению осужденного, суд не дал надлежащей оценки тому обстоятельству, что П. никогда не указывала на то, что 19.10.2016 г. у нее произошел прокол легкого, полагая, что это могло произойти 15 или 16 октября 2016 года.
Просит учесть, что экспертными заключениями не было установлено точное время возникновения пневмоторакса у П, а лишь высказаны предположения. При этом эксперты ссылаются на статистику, что в 20% случаях наблюдается стертая клиническая картина течения ограниченного пневмоторакса, что свидетельствует о том, что эти выводы основаны на предположениях.
По мнению осужденного, суд положил в основу приговора недопустимые доказательства - заключение экспертизы N 1084вр и заключение экспертизы N933/1.
В частности, в заключении экспертизы N 1084вр отсутствует ссылка на специальную литературу, посвященную выполнению паравертебральных блокад. Эксперт Нохрин А.В. указал, что самостоятельно осуществлял сбор материалов для производства экспертизы путем опроса и получения объяснений лечащего врача С5 по поводу лечения П. в СПБ ГБУЗ "ГМПБ N2". В заключении экспертизы N 933/1 отсутствует указание на примененные методы исследования и на использованную специальную литературу, под общими выводами экспертизы N933/1 отсутствует подпись эксперта Рудь С.Д. Кроме того, суд на дал оценку тому, что заключение N933/1 является не дополнительной экспертизой, а повторной, поскольку перед экспертами были поставлены те же самые вопросы, что в первоначальной экспертизе.
Оценивая заключение N933/1, осужденный обращает внимание на то, что экспертами выполнены замеры толщины грудной стенки по задней поверхности в произвольных выбранных местах, а не на расстоянии 1, 5 см. от остистых отростков позвоночника, где производись медицинские манипуляции потерпевшей, что подтверждается листом назначения и показаниями самой потерпевшей. Однако суд отказал в удовлетворении ходатайства о проведении повторной экспертизы при наличии явных противоречий в выводах вышеуказанных экспертиз, необоснованности сделанных выводов и допущенных нарушения при производстве и составлении экспертных заключений.
Далее осужденный в жалобе указывает на неверную оценку судом показаний, данных специалистом Бабкиной, производившей исследование диска с МСКТ в судебном заседании, в той части, что толщина грудной стенки на расстоянии 1, 5 см. от остистых отростков позвоночника на уровне Th5 составляет 5, 39 см.; воздуха по задней поверхности нет, воздух находится по передней поверхности; отсутствуют повреждения правого легкого; нет выраженных поражения легких, то есть травм, которые сопровождаются воспалительной реакцией, кровоизлиянием, разрывом легкого.
Суд не оценил показания эксперта Чернышева А.М, допрошенного на стадии предварительного следствия, в той части, что при выполнении внутрикожных блокад, в том числе в области позвоночника, повреждение легкого и причинение пневмоторакса невозможно, а также показания данного эксперта в суде в той части, что не имеется причинно-следственной связи между применением аппарата Матрикс-ВЛОК и причинением вреда П.
Суд не оценил показания специалиста Божокина М.С, допрошенного в судебном заседании 25 мая 2020 г, в той части, что невозможно повредить мягкие ткани, плевру и легкое низкоинтенсивным лазером с излучением 1, 5 мВт.
Суд не оценил показания специалиста Немкова А.С, допрошенного в судебном заседании 02 июня 2020 г, в той части, что невозможно повредить мягкие ткани, плевру и легкое низкоинтенсивным лазерным лучом; невозможно проколоть плевру иглой 3, 8 см. при толщине грудной стенки 5, 25 см.; всегда при пункции появляется кровоточивость тканей в этом месте, также и в легком будет гематома, которая будет видна на компьютерной томографии.
По мнению осужденного, в заключениях N1084 и N 933\1 неверно определена степень тяжести вреда здоровью П.
Так, согласно пункту 6.1.10. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни: закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв) органов грудной полости, травматический пневмоторакс. Соответственно, для квалификации вреда в качестве тяжкого вреда здоровью по пункту 6.1.10 должно иметь место закрытое повреждение, а именно, размозжение, отрыв, разрыв органов грудной полости.
В силу пункта 6.1.10. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 N 194н пневмоторакс у П. должен был бы возникнуть вследствие тупой травмы с повреждением легкого, что не соответствует действительности. Сам по себе закрытый ятрогенный пневмоторакс по признаку вреда здоровью не относится и не создает угрозу для жизни и не подпадает под вышеуказанный приказ. Комиссия экспертов N 933/1 признала, что в СПб ГБУЗ "Многопрофильная больница N 2" не подтвержден диагноз травматический пневмоторакс у П. и она была выписана с диагнозом правосторонний пневмоторакс по МКБ-10: Другой пневмоторакс (кодЧ93.8), возникновение которого связано с другими заболеваниями плевры, не имеющих ятрогенного характера, то есть возникших не по причине травмы. Другой пневмоторакс имеет полиэтиологический фактор (множество причин), но полностью исключает ятрогенный фактор.
Также в жалобе содержится ссылка на заключение N 933/1, согласно которому с 29.10.2016 г. по 24.06.2017 г. какая-либо легочная патология, приводящая к стойким нарушениям трудоспособности и инвалидности, у П. не была выявлена.
Утверждение суда о применении медицинского изделия - аппарата лазерной терапии "Матрикс-ВЛОК" не в соответствии с инструкцией по эксплуатации, по мнению осужденного, не соответствует действительности.
При этом осужденный ссылается на монографию Ш. "Эпидуральная терапия дорсалгий", которая является руководством для практикующих врачей-хирургов, письмо Комитета по здравоохранения СПб от 07.12.1995 г. N 09-12/12-1236 о разрешении использования апробированной Пахомовым методики лазерного лечения пациентов, а также отзыв на тему научно-исследовательской работы "Лечение вторичной лимфэдемы нижних конечностей с применением низкоинтенсивного лазерного излучения" профессора Кафедры общей хирургии 1СП6ГМУ Б. Как следует из письма нештатного специалиста Комитета по здравоохранению Правительства СПб по хирургии позвоночника, профессора Д. от 27.04.2017, новый метод лечения грыж межпозвонковых дисков не сопряжен с высоким риском возникновения серьезных хирургических осложнений.
Таким образом, как указывает осужденный в жалобе, лечение П. с применением аппарата "Матрикс-ВЛОК" проводилось надлежащим образом и в соответствии с утвержденным в Клинике стандартом от 04.09.2009 г, он (Пахомов) действовал законно, поскольку имел высшее медицинское образование и сертификат для осуществления медицинской деятельности по специальности "хирургия", клиника также имела лицензию. При оказании медицинской помощи потерпевшей использовались зарегистрированные медицинские изделия.
Также осужденный просит учесть, что, оказывая медицинскую помощь П, он действовал без цели извлечения прибыли. Договор был заключен на оказание медицинских услуг с ООО "Клиника современных хирургических технологий".
Суд не оценил показания свидетеля С2 - главного госинспектора Территориального органа Росздравнадзора, в той части, что функция ВЛОК не охватывается только область физиотерапии, в инструкции к аппарату нет точных сведений о том, какой специалист может применять его с целью ВЛОК. Согласно показаниям эксперта Чернышева А.М, П. с помощью данного аппарата выполнялись инвазивные вмешательства, то есть те, которые вправе выполнять врач-хирург.
Суд не оценил показания свидетеля С8, врача-невролога, данные ею на стадии предварительного следствия, в той части, в которой она подтвердила, что составила осмотр невролога от 05.10.2016 г, указав, что невролог провел осмотр П. только 09.10.2016, при этом рекомендации не давал, а лечение назначил и проводил сам Пахомов.
Оспаривая выводы суда о том, что отсутствие указаний о локализации, характере, направлении и глубине раневого канала у П. не влияет на выводы суда о виновности Пахомова, осужденный ссылается на показания специалистов Бабкиной В.Е. и Немкова А.С. в той части, что в месте прокола будет иметь место кровоизлияние, гематома, отек, которые видны на компьютерной томографии. Кроме того, точки проколов от манипуляций на спине установлены в листе назначения медицинской карты П. N 1136. Выводы суда о том, что повреждение плевры произошло из-за прокола иглой, введенной перпендикулярно, позволяют определить локализацию, направление иглы, глубину и установить возможен ли прокол плевры в этих местах.
По мнению осужденного, суд необоснованно сослался на показания свидетеля С5 в той части, что были обнаружены следы инъекций по правой паравертебральной линии, поскольку данные показания противоречат медицинской карте П. из второй городской больницы, где не содержится указаний на расстояние от места вкола до остистых отростков позвоночника.
Обращает внимание на то, что эксперт Рудь С.Д. указал, что при определении толщины грудной стенки руководствовался точками прокола, которые ему предоставил другой судебно-медицинский эксперт, а не той информацией, которую он получил из исследованных документов.
Кроме того, манипуляции проводились со стороны спины потерпевшей, а воздух имеется только по передней поверхности правого легкого со стороны груди, что подтверждается осмотром диска с МСКТ, где медицинские манипуляции им не выполнялись.
По мнению осужденного, суд необоснованно признал осмотр фотографий, на которых якобы изображена П. в момент проведения медицинских процедур 08.10.2016 и 12.10.2016, доказательством виновности, поскольку не имеется объективного подтверждения, что на фотографиях изображена именно П. Кроме того, по заключению N 933/1 от 15.03.2019 образование патологии (закрытого пневмоторакса) у П. могло произойти не ранее 13.10.2016 г.
Апелляционная жалоба адвоката Церны Е.С. содержит доводы, аналогичные доводам жалобы осужденного Пахомова А.Г.
Кроме этого, адвокат обращает внимание на недостоверность вывода суда о том, что применение аппарата лазерного терапевтического "Матрикс-ВЛОК" находится в прямой причинно-следственной связи с образованием у П. закрытого пневмоторакса, поскольку в материалах дела имеются доказательства, указывающие на то, что применение данного аппарата не могло привести к возникновению закрытого пневмоторакса, что подтверждается показаниями эксперта Чернышева А.М, специалиста Божокина М.С, специалиста Немкова А.С, которым суд не дал надлежащей оценки.
Выводы суда первой инстанции о причинах возникновения закрытого пневмоторакса являются противоречивыми, поскольку, с одной стороны, суд делает вывод о том, что между образованием закрытого пневмоторакса и применением аппарата "Матрикс-ВЛОК" имеется прямая причинная связь, а, с другой стороны, вывод о том, что в данном случае сами последствия в виде развившего у потерпевшей пневмоторакса свидетельствует о наличии раны, проникающей в плевральную полость. Таким образом, по настоящему делу не установлено и не доказано наличие прямой причинно-следственной связи между применением аппарата "Матрикс-ВЛОК" и возникновением закрытого пневмоторакса.
Далее адвокат в жалобе обращает внимание на противоречивость заключений экспертов N 1084вр, согласно которому у пациентки вследствие нарушения технологии выполнения паравертебральной блокады справа в верхне-грудном отделе позвоночника, произошло повреждение правого легкого, и N 933/1, согласно которому применение аппарата лазерной терапии "Матрикс-ВЛОК" для выполнения хирургического манипулированного этапа лазерной коррекции дисков с введением иглы со светодиодом в околопозвоночную область привело к возникновению у пациентки П. нового патологического состояния (осложнения) - закрытого ятрогенного правостороннего пневмоторакса.
В мотивировочной части приговора суд первой инстанции также сделал необоснованный вывод о том, что отсутствие указаний о локализации, характере, направлении и глубины раневого канала у П. не влияет на выводы суда о виновности Пахомова А.Г.
Однако из первичных медицинских документов, показаний П. следует, что все медицинские манипуляции выполнялись П. в непосредственной близости от позвоночника (а именно, отступая 1, 5 сантиметра от края остистых отростков позвоночника). При выполнении внутрикожных блокад П. использовался шприц одноразовый инъекционный с иглой, имеющей длину от 2, 5 см. до 3 см, при выполнении внутрикожного лазерного облучения капилляров мягких тканей использовалась игла КИВЛ-01, имеющая длину 38 мм, со вставленным в нее оптическим волокном, при этом игла вводилась во внутрикожный слой параллельно кожному покрову на небольшую глубину.
Оспаривая выводы суда о том, что пневмоторакс возник у потерпевшей вследствие введения иглы, имеющей длину 38 мм, перпендикулярно поверхности кожи, и на расстоянии более 3 сантиметров от края остистых отростков, где толщина грудной клетки составляет 39 мм, адвокат обращает внимание на то, что они не соответствуют медицинским документам и фактическим обстоятельствам дела, и базируются на показаниях эксперта Нохрина А.В, который, по его заявлению, не разбирается в методике лечения П.
Адвокат в жалобе подробно указывает на то, что при внутрикожной блокаде и внутрикожном лазерном облучении капилляров мягких тканей невозможно повредить плевру и легкое или вызвать пневмоторакс, поскольку игла вводится на небольшую глубину параллельно кожному покрову на расстоянии 1, 5 см. от края остистых отростков позвоночника. Это подтверждается натуральными измерениями, произведенными 02 июня 2020 года в судебном заседании при осмотре диска с МСКТ П. специалистом (врачом- рентгенологом).
Согласно показаниям эксперта Нохрина А.В, им была определена локализации укола по паравертебральной линии 2-3 см. Из показаний эксперта следует, что точное место выполнения медицинский манипуляций экспертами не устанавливалось, что повлияло на заключение экспертов и выводы суда о виновности Пахомова А.Г.
Вместе с тем, согласно замерам, сделанным врачом-рентгенологом, можно сделать вывод о невозможности повредить плевру и правое легкое иглой, имеющей длину 38 мм. из точки, находящейся на расстоянии 1, 5 см. от остистого отростка на уровне сегмента позвоночника Тh5, поскольку толщина грудной стенки по задней поверхности грудной стенки составляет 5, 39 см, даже если нажать на иглу, что подтверждается показаниями специалистов Немкова А.С, Бабкиной М.Е. и эксперта Чернышева А.М.
Далее адвокат в жалобе указывает на несостоятельность судебно-медицинских экспертиз, поскольку фактически эксперты сделали вывод о возможности повреждения легкого в результате прокола на основе своих предположений и догадок, так как сам факт повреждения легкого П. документально не подтвержден.
В заключении судебно-медицинского рентгенологического исследования экспертной комиссии N1084 в лице врача-рентгенолога О.Г. Степановой и в заключении экспертов N 933\1 в лице врача-рентгенолога Рудь С.Д, а также врача-рентгенолога С1 "Диагностический центр "Энерго", производившего МСКТ органов грудной клетки П, не выявлены повреждения правого легкого.
Согласно заключению специалистов N 2418 от 24.09.2019 г, учитывая отсутствие дефекта легкого, утверждение экспертов о ятрогенной природе возникновения необоснованно эксперты используют в своих доводах лишь догадки, что противоречит статье 8 Федерального закона от 31.05.2001 N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации".
Адвокат просит учесть, что экспертом врачом-рентгенологом Рудь С.Д. выполнены замеры толщины грудной стенки на уровне Th-5 по лопаточной и паравертебральной линиям, что не соответствует имеющейся в материалах дела медицинской карте амбулаторного пациента П. N 1136. Фактически толщина грудной стенки была замерена экспертом Рудь С.Д. в произвольно выбранных местах, поскольку в указанных местах П. в Клинике не производились никакие медицинские манипуляции.
Оценивая показания потерпевшей о возможном причинении ей прокола плевры 15-16 октября 2016 года, адвокат ссылактся на МСКТ, которая не подтверждает ни прокол плевры, ни легкого, на ней не наблюдается ни гематом, ни отеков, ни кровоизлияний, ни реакции легочной ткани на повреждение. Свидетель С3 - врач травматолог МК Скандинавия пояснил, что 18.10.2016 П. была у него на приеме, на нарушение дыхания не жаловалась, нарушений дыхания у нее не наблюдалось, каких-либо признаков нарушения дыхания и признаков правостороннего пневмоторакса не было.
Помимо изложенного, адвокат в жалобе указывает на несправедливость приговора суда вследствие чрезмерной суровости.
Просит учесть, что обстоятельств, отягчающих наказание осужденного, предусмотренных ч. 1 ст. 63 УК РФ, судом первой инстанции не установлено.
Однако, по мнению защиты, судом не в полной мере учтены и приняты во внимание смягчающие наказание обстоятельства и влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи.
Пахомов А.Г. является кандидатом медицинских наук, специалистом в своей области, имеет стаж работы по специальности 40 лет, на учете в наркологическом и психоневрологическом диспансере не состоит, имеет регистрацию и постоянное место жительство, семью, был официально трудоустроен и имеет постоянный источник дохода.
При таких обстоятельствах, назначенное Пахомову А.Г. наказание нельзя признать справедливым, поскольку оно не отвечает закрепленным в уголовном законодательстве РФ целям исправления осужденного, а также принципам справедливости и гуманизма.
Учитывая данные о личности осужденного (возраст, состояния здоровья, образование, наличие наград), смягчающие обстоятельства, отсутствие отягчающих вину обстоятельств, достичь цели исправления и перевоспитания без изоляции от общества возможно в данном случае, назначив осужденному наказание, с применением ст. 73 УК РФ, поскольку своим поведением в период следствия и суда осужденный доказал возможность своего исправления без реального отбывания наказания.
В дополнениях к апелляционной жалобе адвоката Церны Е.С. адвокат Иванова А.И. также приводит основания для отмены приговора суда, указывая на отсутствие в действиях Пахомова А.Г. состава преступления, предусмотренного п. "в" ч.2 ст. 238 УК РФ.
Просит учесть, что субъектом преступления по данной статье является собственник коммерческой организации, либо руководитель организации, оказывающей определенные услуги. Диспозиция ст. 238 УК РФ устанавливает уголовную ответственность за выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей.
При этом, под определением безопасности медицинской помощи понимается отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба, что, по мнению защиты, соотносимо с определением "Обоснованный риск", данным в ч.2 ст. 41 УК РФ. То есть, медицинская услуга не должна иметь необоснованного риска, который может привести к возможному нанесению ущерба. Но при оказании медицинской помощи такого сознательного риска и не бывает, в связи с чем врач, оказывающий медицинскую помощь, не может являться субъектом данного преступления.
Кроме того, в соответствии с ч.1 ст. 41 УК РФ не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.
Согласно положениям Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" в разделе Основные понятия установлено, что безопасность услуги подразумевает собой безопасность, услуги для жизни, здоровья, имущества потребителя и окружающей среды при обычных условиях, а также безопасность процесса выполнения работы (оказания услуги).
Адвокат в жалобе просит учесть, что в п. 1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25 июня 2019 г. N 18 "О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации" содержится перечень законов, которыми предусмотрена ответственность по ст. 238 УК РФ, за выполнение работ или оказание услуг, которые по своему составу, конструкции, свойствам или качеству не отвечают перечисленным в данных законах требованиям. Однако в нем отсутствует нормативный акт в отношении медицинских услуг, нарушение требований которого влечет уголовную ответственность по ст. 238 УК РФ.
Также адвокат указывает на то, что деяния, перечисленные в статье 238 УК РФ, характеризуются умышленной формой вины. В связи с этим, при решении вопроса о наличии в действиях (бездействии) лица состава такого преступления суду необходимо устанавливать, что несоответствие товаров и продукции, выполнения работ или оказания услуг требованиям безопасности охватывалось его умыслом. То есть, медицинский работник, выполняя медицинскую манипуляцию, должен был осознавать, что выполняет медицинское вмешательство с нарушением требований безопасности.
Однако, по мнению защитника, в данном случае субъективная сторона преступления также отсутствует, поскольку ст. 238 УК РФ содержит в себе состав преступления с прямым умыслом, заключающимся в осознанном совершении действий, представляющих опасность для пациентов, который у медицинского работника де-факто отсутствует.
Таким образом, суд в приговоре делает ошибочный вывод о том, что Пахомов А.Г. действовал умышленно, незаконно, с целью извлечения прибыли, осознавая и желая наступления тяжких последствий для пациента, что не подтверждается материалами дела. Доказательств того, что Пахомов А.Г. действовал с прямым либо косвенным умыслом и желал наступления тяжких последствий, суду не представлено, а при отсутствии прямого или косвенного умысла его действия не могут быть квалифицированы по ст. 238 УК РФ.
Также, объектом преступлений, предусмотренных главой 16 УК РФ, является жизнь и здоровье конкретного человека, а ст. 238 УК РФ предусматривает, что объектом посягательств являются правоотношения, обеспечивающие охрану жизни и здоровья населения, т.е. неопределенного круга лиц, что практически невозможно вменить в вину конкретному доктору, который имеет дело с конкретным пациентом.
В апелляционной жалобе потерпевшая П, не оспаривая приговор суда в части признания Пахомова А.Г. виновным в совершении преступления, предусмотренного п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ и назначения ему за совершённое преступление наказания в виде реального лишения свободы, полагает, что оно является слишком мягким, не соответствующим требованиям справедливости. Просит учесть, что Пахомов А.Г, являясь врачом, не вылечил, а лишь усугубил состояние ее здоровья, что повлекло необходимость выполнения операции и длительное восстановительное лечение. Пахомов А.Г. до последнего не признавал свою вину, не раскаивается в том, что произошло, при жалобах не оказывал никакой помощи, желал лишь обогатиться, причинил тяжкий вред здоровью.
Также, по мнению потерпевшей, Пахомову А.Г. надлежит назначить дополнительное наказание в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ в виде лишения права заниматься определённой деятельностью, поскольку Пахомовым А.Г. совершено преступление при осуществлении профессиональной деятельности, как врача ООО "Клиника современных хирургических технологий", который должен знать все требования к своей деятельности, допустимость использования медицинского оборудования. В то же время, Пахомов А.Г. уклонялся от исполнения предписаний контролирующих органов и продолжал оказывать услуги не надлежащего качества гражданам уже после причинения тяжкого вреда Пушкарёвой А.С, и продолжал подвергать опасности жизни и здоровье новых пациентов, что отражено в актах контролирующих органов и показаниях их сотрудников, содержащихся в материалах дела.
Кроме этого, потерпевшая П. указывает на наличие оснований для удовлетворения гражданского иска, поскольку требования, содержащиеся в исковом заявлении, сформулированы корректно и достаточно полно. Документы, подтверждающие расходы Пушкарёвой А.С. и обоснование причинения существенного морального вреда, были представлены суду первой инстанции.
На апелляционную жалобу потерпевшей П. адвокатом Церной Е.С. поданы возражения, в которых защитник указывает на отсутствие оснований для изменения приговора суда по изложенным в жалобе доводам.
На апелляционные жалобы осужденного Пахомова А.Г, адвоката Церны Е.С. государственным обвинителем прокуратуры Петроградского района Санкт-Петербурга Костровым В.В. поданы возражения, в которых указывается на законность, обоснованность и справедливость приговора суда и отсутствие оснований для его отмены либо изменения.
В судебном заседании осужденный Пахомов А.Г, адвокаты Церна Е.С. и Иванова А.И. доводы своих жалоб поддержали, просили приговор суда отменить, уголовное дело направить на новое судебное разбирательство в суд первой инстанции, против жалобы потерпевшей возражали.
Прокурор Минина А.Г. возражала против доводов жалоб стороны защиты и потерпевшей, полагала приговор законным, обоснованным и справедливым.
Судебная коллегия, изучив материалы дела, проверив доводы апелляционных жалоб, дополнений, выслушав мнение сторон, приходит к следующим выводам.
Как следует из материалов дела, вина осужденного Пахомова А.Г. в совершении преступления, предусмотренного п. "в" ч.2 ст. 238 УК РФ, установлена совокупностью собранных доказательств, правильно оцененных судом.
В основу приговора судом обоснованно положены следующие доказательства:
копия акта проверки N 78-1274/16 от 21.12.2016, согласно которому Территориальным органом Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области на основании приказа N П78-1274/16 от 30.11.2016 проведена внеплановая, документарная проверка в отношении ООО "Клиника современных хирургических технологий", в ходе которой выявлены нарушения обязательных требований в сфере здравоохранения, в том числе, проведение лечение пациентки П. с использованием медицинского изделия - аппарата лазерный терапевтический "Матрикс ВЛОК" врачом-хирургом ООО "Клиника современных хирургических технологий" Пахомовым А.Г. путем лазерного облучения (освечивания) мягких тканей (мышц) спины (в зоне шейно-грудного отдела позвоночника паравертебрально) с введением иглы для ВЛОК длиной 3 см внутримышечно с нарушением Федерального закона от 21.11.2011 N 233-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" (т. 1 л.д. 155-159);
копия протокола об административном правонарушении N 231 от 21.12.2016, согласно которому ООО "Клиника современных хирургических технологий" привлечено к административной ответственности, предусмотренной ст. 6.28 КРФ обАП, а именно, в связи с применением в период с 05.10.2016 по 20.10.2016 медицинского изделия - аппарат лазерный терапевтический "Матрикс-ВЛОК" по ТУ 9444-002-72085060-2005 при лечении П. не в соответствии с инструкцией по эксплуатации, а путем лазерного облучения (освечивания) крови мягких тканей (мышц) спины (в зоне шейно-грудного отдела позвоночника паравертебрально) с введением иглы для ВЛОК длиной 3 см. внутримышечно врачом-хирургом Пахомовым А.Г. (т. 6 л.д. 37-40);
ответ из Территориального органа Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области от 23.01.2019, согласно которому ООО "Клиника современных хирургических технологий" проводило П. лечение по поводу рецидива грыжи межпозвонковых дисков. Из медицинской документации и патента на способ купирования болевого синдрома в межпозвонковых грыжах (патент N 236588), следует, что с целью купирования болевого синдрома в межпозвонковых грыжах ООО "Клиника современных хирургических технологий", руководствуясь способом, запатентованным Пахомовым А.Г, использовало для лечения паравертебральную блокаду путем введения через пункционную иглу лекарственного препарата в зоне локализации грыжи диска грудного отдела, после чего, непосредственно через эту пункционную иглу вводило кварцевое оптическое волокно диаметром 0, 7 мм "до уровня поверхностно расположенного мышечного фасциального слоя" с целью экспозиции в течение 80 минут. ООО "Клиника современных хирургических технологий" не располагало оборудованием для УЗИ/рентген-контроля нахождения конструкции в безопасном месте "до уровня поверхностно расположенного мышечного фасциального слоя". Пахомовым А.Г. не соблюдались требования безопасности: не были предприняты все зависящие от него меры для обеспечения нахождения иглы с оптическим волокном в расчетном месте ("до мышечного фасциального слоя"), а также меры для сохранения этой диспозиции иглы (в безопасном месте) на срок воздействия облучения в течение 80 минут. Кроме того, в паспорте медицинского изделия "Аппарат лазерный терапевтический "Матрикс-ВЛОК" прямо указано, что единственным инвазивным способом его применения является внутривенное освечивание крови, и что для его работы допускается использование только одноразовых стерильных световодов "Световод одноразовый для внутривенного облучения крови КИВЛ-01" (т. 6 л.д. 83-85);
информационное письмо из Росздравнадзора от 08.10.2018 N 03-45848/18, согласно которому, специальным разрешением на право осуществления конкретного вида деятельности является лицензия, наличие патента на изобретение не дает право на оказание медицинских услуг (т. 6 л.д. 119-120);
ответ из НИЦ "Матрикс" от 08.11.2018 N 01/10, согласно которому "Аппарат лазерный терапевтический "Матрикс-ВЛОК" по ТУ 9444-002-72085060-2005 предназначен для неинвазивной лазерной терапии различных заболеваний, а также позволяет проводить внутривенное лазерное облучение крови при использовании специализированных одноразовых стерильных световодов с иглой КИВЛ-01. Использование аппарата "Матрикс-ВЛОК" с целью выполнения паравертебральных инвазивных вмешательств, в том числе внутрисосудистого облучения крови, свидетельствует об использовании данного аппарата не по его прямому назначению и не в соответствии с инструкцией по эксплуатации (т. 6 л.д. 122);
копия выписного эпикриза Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии СПб ГБУЗ "Городская многопрофильная больница N 2", согласно которому П. проходила лечение в СПб ГБУЗ "ГМПБ N 2" с 23.10.2016 по 28.10.2016 с диагнозом: "правосторонний пневмоторакс". Из анамнеза следует, что П. с 05.10.2016 проходила лечение ДДЗП в ООО "Клиника современных хирургических технологий", которое состояло в паравертебральных блокадах с лидокаином на уровне шейных и верхних грудных позвонков, а также в использовании лазера через иглы, установленные паравертебрально. 23.10.2016 выполнено СКТ грудной клетки, диагностирован правосторонний пневмоторакс. 24.10.2016 проведено дренирование правой плевральной полости. (т. 1 л.д. 177-178);
протокол осмотра документов от 20.09.2018 с приложением в виде фотографической таблицы, согласно которому осмотрена медицинская карта амбулаторного пациента N 1136 на имя П. из ООО "Клиника современных хирургических технологий" за период лечения с 05.10.2016 по 20.10.2016. В ходе осмотра медицинской карты установлено, что лечащим врачом П. проводился курс лазерного лечения, включая хирургический манипуляционный этап лазерной коррекции дисков C6-C7, Th2-Th3, Th3-Th4, Th4-Th5, 20.10.2016 последовал отказ пациентки от лечения (т. 5 л.д. 97-108);
заключением N 933/1 комиссии экспертов (дополнительная комплексная судебно-медицинская экспертиза) от 15.03.2019, согласно которому диагноз основного заболевания, по поводу которого П. обратилась за медицинской помощью в ООО "Клиника современных хирургических технологий", в медицинской организации был установлен правильно: "Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Состояние после нуклеопластики С4-С5, С7-Тh1, спондилодез титановой пластиной. Гипоплазия левой позвоночной артерии (1, 9 мм). Рецидив грыжи С6-С7. Грыжа диска Th2-Th3, Th4-Th5".
При оказании медицинской помощи П. в ООО "Клиника современных хирургических технологий" были допущены следующие недостатки (дефекты): в частности, П. перед назначением и началом лечения не была осмотрена неврологом (только 09.10.2016 г, на 4-ый день от начала лечения, при этом неврологом не были указаны рекомендации по лечению); П. не назначена и не выполнена рентгенография органов грудной полости с учетом жалоб П. на боли в правом подреберье, одышку при выполнении инвазивных манипуляций в проекции плевральных полостей, для исключения пневмоторакса. Кроме того, допущено применение аппарата лазерной терапии "Матрикс-ВЛОК" для выполнения хирургического манипуляционного этапа лазерной коррекции дисков между 6 и 7 шейными позвонками, между 2 и 3 грудными позвонками, между 3 и 4 грудными позвонками, между 4 и 5 грудными позвонками (лазерного облучения мягких тканей с введением иглы со световодом в околопозвоночную область) П. не в соответствии с инструкцией к аппарату. Этот недостаток лечения обусловил возникновение у П. нового патологического состояния (осложнения) - закрытого ятрогенного правостороннего пневмоторакса, который был диагностирован у неё 23.10.2016.
Закрытый правосторонний пневмоторакс у П. имеет ятрогенный характер, а между его образованием и применением аппарата лазерной терапии "Матрикс-ВЛОК" в ООО "Клиника современных хирургических технологий" для выполнения хирургического манипуляционного этапа лазерной коррекции дисков между 6 и 7 шейными позвонками, между 2 и 3 грудными позвонками, между 3 и 4 грудными позвонками, между 4 и 5 грудными позвонками (лазерного облучения мягких тканей с введением иглы со световодом в околопозвоночную область) имеется прямая причинная связь.
При относительно небольшом, как у П. объеме пневмоторакса нарастание клинических проявлений до выраженной манифестации (одышка, кашель, боли в груди) возможно в течение нескольких дней от момента его образования. Наиболее вероятно, образование закрытого правостороннего ятрогенного пневмоторакса у П. могло произойти 19.10.2016, однако, с учетом жалоб последней на боли в области груди и правом подреберье, одышку, начиная с 15.10.2016, не исключается возможность и более раннего образования этой патологии (13.10.2016-17.10.2016), что может быть связано со скрытой или стертой клинической картиной течения ограниченного пневмоторакса (встречается в 20 % случаев).
Каких-либо объективных причин для возникновения спонтанного пневмоторакса у П. не имелось.
Ухудшение состояния здоровья П, потребовавшее оперативного лечения (проведения дренирования правой плевральной полости от 24.10.2016), обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью (в соответствии с п. 25 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года N 194н).
Закрытый ятрогенный правосторонний пневмоторакс у П. по признаку вреда здоровью, опасного для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, квалифицируется как тяжкий вред здоровью (основание: п. 6.1.10 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 апреля 2008 года N 194н).
Каких-либо недостатков (дефектов), которые причинили вред здоровью П. в иных медицинских учреждениях (документы из которых представлены на экспертизу) эксперты комиссии не установили (заключение N 933/2).
Заключительный клинический диагноз по основному заболеванию в медицинской карте N о42476 сформулирован как "Правосторонний пневмоторакс", без указания на этиологический фактор. Каких-либо сведений о травматическом (образовавшемся в результате внешней механической травмы) характере пневмоторакса в представленных на исследование материалах не имеется. При поступлении в СПб ГБУЗ "Многопрофильная больница N 2" у П. имелись признаки закрытого правостороннего пневмоторакса, при этом сведения о выполнении пациенту инвазивных методов лечения в проекции правой плевральной полости, наличие следов от инъекций в паравертебральной области груди справа, могли свидетельствовать о ятрогенном характере пневмоторакса (т. 7 л.д. 185-250; т. 8 л.д. 1-16);
протокол дополнительного осмотра предметов и документов от 23.04.2019 с приложением в виде фототаблицы, согласно которому с участием потерпевшей П. и ее представителя осмотрены 7 фотографий с изображением потерпевшей П. в период и после получения ею медицинских услуг в ООО "Клиника современных хирургических технологий", представленные с ходатайством С6 02.10.2018. В ходе осмотра фотографий П. пояснила, что на всех семи фотографиях изображена она, при этом на фотографиях под NN 1 и 2, сделанными при оказании ей медицинских услуг в ООО "Клиника современных хирургических технологий" 08.10.2016 и 12.10.2016, соответственно, установлено, что игла аппарата лазерного терапевтического "Матрикс-ВЛОК" в отделы позвоночника вводилась последней перпендикулярно (паравертебрально) (т. 4 л.д. 95-101); Осмотренные предметы на основании постановления следователя признаны вещественными доказательствами и приобщены к уголовному делу (т. 4 л.д. 102);
показания потерпевшей П, данные в ходе предварительного и судебного следствия, согласно которым 05.10.2016 П. заключила с ООО "Клиника современных хирургических технологий" договор на оказание лечения, врач Пахомов А.Г. вводил ей иглы с лидокаином в шейно-грудной отдел, после этого вытаскивал иглу и вводил туда же другую - лазерную иглу, чтобы подвести лазерный аппарат "Матрикс-ВЛОК". Инъекции Пахомов А.Г. производил паравертебрально, на каждую точку уходил ровно 1 час, после этого, медсестра С4 удаляла лазерные иглы из ее (П.) тела. П. проходила лечение с 05.10.2016 по 20.10.2016. 08.10.2016 и 12.10.2016 в помещении ООО "Клиника современных хирургических технологий" С4 на ее (П.) мобильный телефона были сделаны фотографии П. со стороны спины во время проведения Пахомовым А.Г. процедуры лазерного облучения спины и шеи с введением иглы паравертебрально. Со второй процедуры, то есть со второго дня лечения, П. начала высказывать Пахомову А.Г. жалобы на плохое самочувствие, после третьей процедуры она высказала желание расторгнуть договор. 18.10.2016 П. обратилась в клинику "Скандинавия" в Санкт-Петербурге, так как на протяжении трех дней, с 15.10.2016 по 18.10.2016, она не могла дышать и чувствовала сильную боль в области легкого и правом подреберье. 23.10.2016 П. в ООО "Диагностический центр "Энерго" сделали КТ грудной клетки, по результатам которого у последней был установлен диагноз: "правосторонний пневмоторакс" (том 4, л.д. 11-17, л.д. 56-60). Данные показания потерпевшая полностью подтвердила в суде.
показания свидетеля С6, данные в ходе судебного заседания, согласно которым, его супруга П. проходила лечение у врача Пахомова А.Г. в ООО "Клиника современных хирургических технологий" примерно с 5 октября 2016 года по 19 октября 2016 года. 5 октября 2016 года С6 прошел в процедурную, медсестра показала С6 иглу, которая уже была вставлена в спину около позвоночника, вертикально. Он сделал фотографии прибора, которым лечили П, а также самой процедуры. Примерно через 2-3 дня П. стала жаловаться ему на ухудшение самочувствия и слабость, далее, появилась боль, добавилась одышка. Примерно 20 - 23 октября 2016 года, П. обратилась в клинику "Энерго", где ей вызвали скорую медицинскую помощь и госпитализировали в больницу, после чего, провели операцию на легком, выставили диагноз - пневмоторакс;
показания свидетеля С2, данные в ходе предварительного и судебного следствия, согласно которым она занимает должность главного государственного инспектора отдела контроля и надзора за медицинской, фармацевтической деятельностью и деятельностью, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, Территориального органа Росздравнадзора по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области. В 2016 году в Росздравнадзор поступило обращение С9 в интересах П. о ненадлежащем оказании последней медицинских услуг ООО "Клиника современных хирургических технологий" (далее - Клиника). Из обращения П. следовало, что в ходе проведения лазеротерапии через иглы, установленные паравертебрально, в октябре 2016 года в Клинике врачом Пахомовым А.Г. у заявителя развилось осложнение - закрытый правосторонний пневмоторакс, в связи с чем, П. находилась на стационарном лечении в СПб ГБУЗ "Городская многопрофильная больница N2". На основании данного обращения, С2 было внесено представление о проведении внеплановой документарной проверки указанной организации.
Проверка ООО "Клиника современных хирургических технологий" проведена в период с 14.12.2016 по 21.12.2016 и была документарной. В ходе проверки были выявлен ряд нарушений действующего законодательства в сфере здравоохранения, в том числе, назначение терапии, лечение и наблюдение пациентки П. 05.10.2016 - 20.10.2016 с заболеванием нервной системы фактически осуществлено врачом-хирургом (представлен осмотр невролога, без рекомендаций по лечению); у организации отсутствует специальное разрешение (лицензия) на оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по неврологии, хирургии; врачом Пахомовым А.Г. пациентке П. в октябре 2016 года проводилось лечение с использованием медицинского изделия - аппарата лазерный терапевтический "Матрикс-ВЛОК", не в соответствии с инструкцией по применению, а именно лазерное облучение (освечивание) мягких тканей (мышц) спины (в зоне шейно-грудного отдела позвоночника паравертебрально) с введением иглы для ВЛОК длиной 3 см. внутримышечно. При этом применение указанного аппарата для паравертебральных внутривенных или иных инъекций не предусмотрено инструкцией, которая предусматривает только внутривенное лазерное облучение либо неинвазивные вмешательства. (т. 6 л.д. 41-46);
показания специалиста Дубикайтис О.В, данные ею в ходе судебного заседания, согласно которым, ею была проведена внеплановая выездная проверка в ООО "Клиника Современных хирургических технологий", по адресу: Санкт-Петербург, ул. Бармалеева д. 12, лит. 1, пом. 1Н. В ходе проведения проверки был выявлен ряд нарушений, касающихся обращения лекарственных препаратов и обращения медицинских изделий. Если производитель в инструкции указывает, что данный аппарат применяется только для внутривенного облучения крови, значит, ни для каких других манипуляций он применяться не может. В ходе проведения проверки было установлено, что данное медицинское изделие применялось иными способами, а именно, лазерным терапевтическим аппаратом "Матрикс-влок", проводилось лазерное излучение мягких тканей человека грудных и поясничных позвонков, то есть врач ставил электрод в мягкие ткани тела человека в грудные и поясничные позвонки, что не является веной в теле человека. Также в ходе проведения проверки было установлено, что применялось это медицинское изделие на основании патента, данный патент, который имеется у Пахомова, не дает ему права использовать это медицинское изделие по своему усмотрению;
показания свидетеля С5, данные в ходе предварительного и судебного следствия, согласно которым он занимает должность врача - торакального хирурга по оказанию экстренной медицинской помощи СПб ГБУЗ "Городская многопрофильная больница N 2". П. поступила на отделение 23.10.2016, с диагнозом: "пневмоторакс от 19.10.2016, дыхательная недостаточность 1 степени". При осмотре у П. им (С5) были обнаружены следы инъекций по правой паравертебральной линии на уровне 7-го шейного и 1, 3, 4, 5 грудных позвонков. По результатам осмотра и анализов им был установлен диагноз: "правосторонний пневмоторакс", после чего, 24.10.2016 им была произведена операция П. - дренирование правой плевральной полости;
показания свидетеля С8, данные в ходе предварительного следствия и оглашенные в судебном заседании, в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ, согласно которым она работала в ООО "Клиника современных хирургических технологий" с 07.10.2016 по 09.01.2018. В указанной клинике должность главного врача занимал Пахомов А.Г. Ею был составлен лист осмотра невролога от 09.10.2016 пациентки П. Она (С8) производила осмотр П, которой был установлен диагноз: "ДДЗП. Грыжа дисков С5-Th5". Какого-либо лечения П. она не проводила, рекомендаций по лечению П. не давала, назначение рекомендаций по лечению и самим лечением занимался Пахомов А.Г. (т. 5 л.д. 37-42);
показания свидетеля С7, данные в ходе предварительного следствия и оглашенные в судебном заседании, в порядке ч. 1 ст. 281 УПК РФ, согласно которым, в ООО "Клиника современных хирургических технологий" она занимала должность медицинской сестры. Лечение П, как и всем остальным пациентам ООО "Клиника современных хирургических технологий", назначал Пахомов А.Г, который был и лечащим врачом П. Пахомов А.Г. назначал всем пациентам "иглоукалывание", а именно: он назначал место укола - в месте расположения грыжи, куда вводил иглу, к которой подводил световод лазерного аппарата, с помощью которого производил лазерное облучение места расположения грыжи. Перед подключением лазерного аппарата Пахомов А.Г. вводил пациентам, в том числе П, обезболивающий укол лидокаина в ту точку или точки, куда затем подключался световод. Сколько "точек" подключения лазерного аппарата, столько инъекций лидокаина предварительно делал Пахомов А.Г. Для обезболивающих уколов Пахомов А.Г. всегда использовал одноразовые шприцы объемом 2 мл.куб. с иглой, входящей в комплект. Затем в то же место, куда делался укол лидокаина, Пахомов А.Г. вводил иглу от лазерного аппарата, в "точку", куда перед этим вводил обезболивание, после чего, в эту специальную иглу подключал световод лазерного аппарата и производил облучение данного места с помощью лазерного аппарата. Пахомов А.Г. делал П. инъекции лидокаина и устанавливал лазерный аппарат в "точки" в области шеи, а также в области спины - в области грудного отдела. Как П, так и другим пациентам, Пахомов А.Г. вводил иглы - как иглы с лидокаином, так и иглы для лазерного аппарата - под прямым углом, то есть перпендикулярно поверхности тела, не подкожно (не на толщину кожи и не под острым углом) на всю длину иглы. Во время процедуры лечения П. просила ее (С7) сделать фотографии на телефон П, а именно сфотографировать момент, когда ей (П.) была введена игла и световод лазерного аппарата (т. 5 л.д. 63-68).
В основу приговора судом также были обоснованно положены показания эксперта Нохрина А.В, который пояснил в судебном заседании, что участвовал в проведении экспертизы N 1084 вр в отношении П. Согласно представленным на экспертизу документам, П. была выписана с диагнозом спонтанный пневмоторакс, правосторонний пневмоторакс. На экспертизу были представлены КТ грудной клетки, история болезни из второй больницы, история болезни N... П. Судя по истории болезни, выполнялась паравертебральная блокада в области грудного отдела позвоночника с использованием новейшей технологии, о чем свидетельствует запись в истории болезни из клиники современных технологий, о том, что проводилась манипуляция в проекции правой грудной клетки, запись истории приемного покоя из 2 больницы, где врач, который принимал больную с пневмотораксом и со снимками КТ, указал место вкола иглы, и пневмоторакс, который отграничен справа плевральной полости. Место вкола было в грудной клетке, в грудной отдел позвоночника по паравертебральной линии на расстоянии 2-3 см. от позвоночника. Было установлено, что была проколота кожа, был дефект кожных покровов паравертебрально, плевра была задета, возможно и легкое. Совершенно точно был пневмоторакс, который был выявлен на КТ. Указал, что имеется прямая причинно-следственная связь, после манипуляции произошла клиническая картина, у больной появились боли в грудной клетке справа, появилась отдышка и при КТ, и рентгеновском исследовании был выявлен пневмоторакс. Прокол плевры, как папиросная бумага, и выявить его при любом исследовании не представляется возможным.
Также суд привел в приговоре показания эксперта Зайцева Д.А, который пояснил, что участвовал в проведении экспертизы N 933/1 в отношении П. В рамках производства экспертизы он отвечал на вопросы, касающиеся, в том числе, вопроса о возможности появления пневмоторакса у П, если произойдет воздействие иглой на глубину 3, 8 см. со стороны спины паравертебрально между остистыми отростками и мышцами, закрепляющими позвоночник. Эксперту был представлен размер иглы, картинка, данные КТ, заключение с описанием, в итоге, если перпендикулярно вводить иглу, то возможно. Толщина грудной стенки П. по данным КТ - 3, 9 см, игла - 3, 8 см, если перпендикулярно воткнуть и поддавить мандрен, то можно проколоть плевру.
Согласно показаниям допрошенного в судебном заседании эксперта Рудь С.Д, он участвовал в проведении экспертизы N 933/1 в отношении П. в качестве врача-рентгенолога, им были выполнены замеры толщины грудной клетки П. по результатам КТ. Были представлены КТ пациентки с пневмотораксом и рентгенограмма после того, как пневмоторакс был устранен. Точки прокола на КТ не визуализированы. Эксперт исследовал по паравертебральной линии и указал в заключении две линии: самая тонкая стенка, которая есть по лопаточной линии и в проекции. Данные сведения были взяты из документов, которые предоставил судебно-медицинский эксперт, анализируя данные документы было установлено место прокола и в этом месте были произведены измерения.
Анализ собранных по делу и исследованных в ходе судебного разбирательства доказательств свидетельствуют о правильности установления судом фактических обстоятельств дела и вывода о доказанности вины Пахомова А.Г. в совершении преступления, предусмотренного п. "в" ч.2 ст. 238 УК РФ.
Оснований для отмены либо изменения приговора суда по доводам апелляционных жалоб осужденного Пахомова А.Г, адвокатов Церны Е.С. и дополнениям к ней адвоката Ивановой Е.В, апелляционной жалобы потерпевшей П. судебная коллегия не усматривает.
Все доказательства, положенные в основу приговора, тщательно исследованы в ходе судебного разбирательства, подробно приведены в судебном решении и надлежащим образом оценены в приговоре как отдельно, так и в совокупности, выводы суда об их допустимости, достоверности и достаточности для вынесения обвинительного приговора в отношении Пахомова А.Г. являются обоснованными.
Показания потерпевшей и свидетелей являются достоверными, не содержат противоречий, которые могут повлиять на выводы суда о виновности Пахомова А.Г. и о квалификации его действий, взаимно дополняют друг друга, согласуются с данными, содержащимися в протоколах следственных действий, заключениями и показаниями экспертов, иными доказательствами. Оснований для оговора Пахомова А.Г. указанными лицами судом не установлено.
Оценивая доводы жалоб стороны защиты о том, что в основу приговора положены два взаимоисключающих заключения судебно-медицинских экспертиз, судебная коллегия находит их несостоятельными.
Согласно ч. 1 ст. 207 УПК РФ, при недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела может быть назначена дополнительная судебная экспертиза, производство которой поручается тому же или другому эксперту.
Как следует из материалов дела, при проведении первичной экспертизы в распоряжение экспертов были предоставлены медицинские карты на имя П, в том числе, из ООО "Клиника современных хирургических технологий", СПб ГБУЗ "Городская многопрофильная больница N 2", материалы проверки N 30пр-17, состоящие из акта проверки N 78-1274/ 16 от 21 декабря 2016 года Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, объяснений Пахомова А.Г, П, паспорта и инструкции к эксплуатации аппарата "Матрикс-ВЛОК", заключение специалиста от 01.11.2016 года из АНО "Северо-западный центр судебных экспертиз, CD-R диск с СКТ снимками П.
Вместе с тем, в ходе предварительного следствия были собраны новые доказательства, проведены дополнительные допросы, в том числе обвиняемого и потерпевшей, что послужило основанием для назначения дополнительной судебно-медицинской экспертизы в целях проверки новых вопросов, возникших в этой связи. При этом в распоряжение экспертов, помимо ранее предоставленных, были предоставлены дополнительные материалы, в том числе, КТ грудной клетки П. от 23.10.2016 из ОАО "Диагностический центр "Энерго", копия протоколов допроса свидетелей С7, С5, С6, Пахомова А.Г, фотографии, предоставленные П, а также "Аппарат лазерный терапевтический "Матрикс-ВЛОК"
Таким образом, предметом исследования экспертов (заключение N933/1) наряду с предоставленными для проведения первичной судебно-медицинской экспертизы, были новые данные, в том числе касающиеся процедуры и конкретных медицинских манипуляций, проводимых в ходе лечения потерпевшей в клинике современных хирургических технологий, в результате чего комиссия экспертов составила объективное заключение о характере, способе возникновения, степени тяжести телесных повреждений, которые повлекли причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей П, а также установилапричинно-следственную связь между медицинскими услугами, оказанными П, и наступившими негативными последствиями.
При таких обстоятельствах, доводы стороны защиты о том, что указанная экспертиза является повторной, а не дополнительной, являются несостоятельными.
Кроме того, судом дана надлежащая оценка как первой, так и дополнительной экспертиз, правомерно установлены объективные причины, которые повлияли на то, что выводы экспертов о допущенных дефектах при оказании медицинской помощи П. в указанных экспертизах не совпадают. При этом суд обоснованно пришел к выводу о том, что дефектом лечения, которое повлекло причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей, является именно применение Пахомовым А.Г. аппарата лазерной терапии "Матрикс-ВЛОК" для выполнения хирургического манипуляционного этапа лазерной коррекции дисков между 6 и 7 шейными позвонками, между 2 и 3 грудными позвонками, между 3 и 4 грудными позвонками, между 4 и 5 грудными позвонками (лазерного облучения мягких тканей с введением иглы со световодом в околопозвоночную область) П, которое осуществлялось не в соответствии с инструкцией к аппарату.
Вопреки доводам стороны защиты, суд правильно установилвремя совершения преступления - период с 05.10.2016 по 20.10.2016, поскольку данный вывод согласуется как с показаниями потерпевшей П, медицинскими и иными документами из Клиники современных хирургических технологий, подтверждающими факт прохождения П. лечения в указанный период, так и с заключениями экспертов N 933/1, согласно которому наиболее вероятно, что образование закрытого правостороннего ятрогенного пневмоторакса у П. могло произойти 19.10.2016, однако, с учетом жалоб последней на боли в области груди и правом подреберье, одышку, начиная с 15.10.2016, не исключается возможность и более раннего образования этой патологии (13.10.2016-17.10.2016), что может быть связано со скрытой или стертой клинической картиной течения ограниченного пневмоторакса.
При таких обстоятельствах, ссылка осужденного и его защитника на отсутствие у потерпевшей жалоб на нарушение дыхания при обращении в клинику "Скандинавия" 18 октября 2016 года, а также на показания свидетеля - врача С3, который проводил прием и не установилкаких-либо признаков нарушения дыхания, не свидетельствует о неправильном установлении судом обстоятельств, подлежащих доказыванию, поскольку в данной клинике не проводилась компьютерная томография либо рентген легких, а, согласно выводам экспертов, клиническая картина проявлений пневмоторакса может быть скрытой или стертой.
Доводы осужденного и защитников о том, что лечение П. в клинике осуществлялось по 19 октября 2016 года, а пневмоторакс был диагностирован 23 октября 2016 года, при этом потерпевшая после окончания лечения в клинике обращалась в другие медицинские организации, не влияет на выводы суда об установлении факта оказания Пахомовым А.Г. медицинских услуг ненадлежащего качества, которые повлекли развитие у нее осложнения в виде ятрогенного закрытого пневмоторакса, поскольку согласно заключению комиссии экспертов в иных медицинских организациях, где П. проходила лечение в период с 20 по 24 октября 2016 года, в том числе, в Клинике "Скандинавия", ООО "Диагностический центр "Энерго", экспертами не было установлено каких-либо недостатков (дефектов) медицинской помощи. В то же время именно в этот период (23 октября 2016 года) у П. был выявлен правосторонний пневмоторакс.
Оснований для признания недопустимым доказательством заключения экспертизы N 1084вр, как указывает осужденный и адвокат в жалобах, в связи с отсутствием ссылки на специальную литературу, а также пояснениями эксперта Нохрина А.В. о получении объяснений от лечащего врача С5, судебная коллегия не усматривает. Заключение судебно-медицинской экспертизы соответствует требованиям уголовно-процессуального закона. При этом в заключении не содержится сведений о том, что эксперты, в том числе, эксперт Нохрин А.В, при ответе на поставленные вопросы использовали объяснения врача С5 или основывали свои выводы на этих пояснениях.
Оснований для признания недопустимым доказательством заключения экспертизы N 933/1 судебная коллегия также не усматривает. Отсутствие в заключении подписи эксперта Рудь С.Д. не ставит под сомнение достоверность экспертного заключения, поскольку из текста экспертизы следует, что экспертом Рудь С.Д, являющимся специалистом в области рентгенологии, было проведено исследование данных лучевых исследований, которое содержит подпись этого эксперта. Кроме того, эксперт Рудь С.Д. наряду с другими экспертами предупреждался об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение, а также был допрошен в ходе судебного разбирательства, полностью подтвердил выводы, содержащиеся в заключении N 933/1.
Вопреки доводам жалобы, в заключении приведены сведения об экспертах, время проведения экспертизы: с 18.00. 11 февраля 2019 года по 19.00. 15 марта 2019 года, в исследовательской части заключения также приведены методы, используемые экспертами.
Судебная коллегия не находит нарушений в процедуре предупреждения экспертов об уголовной ответственности. Как следует из представленных материалов, постановление о назначении дополнительной комплексной медицинской судебной экспертизы от 8 февраля 2019 года содержит разъяснение экспертам прав, предусмотренных ст. 57 УПК РФ, а также ответственности за заведомо ложное заключение в соответствии со ст. 307 УК РФ. Кроме того, в деле содержится соответствующая подписка, содержащая подписи всех экспертов, а также удостоверенная подписями всех экспертов запись во вводной части заключения о разъяснении прав и обязанностей, предусмотренных ст. 57 УПК РФ и предупреждении их об уголовной ответственности по ст. 307 УПК РФ за дачу заведомо ложного заключения.
Доводы осужденного и защитника о неверном определении судом локализации точек на спине потерпевшей, через которые вводилась игла для производства лазерного облучения аппаратом Матрикс-ВЛОК, несостоятельны. Оснований не доверять выводам экспертов о возможности повреждения плевральной полости правого легкого при использовании иглы длиной 38 мм при условии ее введения паравертебрально на всю длину у судебной коллегии не имеется.
Вопреки доводам осужденного и защиты, совокупность собранных доказательств свидетельствует о том, что инъекции лидокаина и последующее введение иглы, применяемой для использования аппарата Матрикс-ВЛОК проводились осужденным Пахомовым А.Г, в том числе, по правой паравертебральной линии на уровне 6-7 шейных и, 2-5 грудных позвонков, поскольку эти обстоятельства установлены актом проверки N 78-1274/16 от 21 декабря 2016 года, протоколом об административном правонарушении, медицинской картой амбулаторного больного N 1136 из Клиники современных хирургических технологий, кроме того, на наличие следов инъекций по паравертебральной линии на уровне 7-го шейного и 1, 3, 4, 5 грудных позвонков указал в допросе в ходе предварительного и судебного следствия свидетель С5 - торакальный хирург, который осматривал и проводил лечение П. после ее экстренной госпитализации 23 октября 2016 года в городскую многопрофильную больницу N 2 с пневмотораксом. Комиссии экспертов, составившей заключение N 933/1, также были предоставлены в распоряжение фотографии, сделанные по просьбе П. медсестрой С7, а также С6 в ходе лечения в клинике в период с 5 по 19 октября 2016 года, что также подтвердила свидетель С7, пояснив, что врач Пахомов А.Г. в ходе лечения вводил иглы, как с лидокаином, так и иглы для лазерного аппарата в околопозвоночную область перпендикулярно поверхности тела и на всю длину иглы, а свидетель С6, пояснил, что 5 октября 2016 года прошел в процедурную и видел, как игла была вставлена в спину около позвоночника вертикально.
Кроме того, эксперт Нохрин А.В, участвующий при проведении экспертизы N 1084 пр, пояснил в ходе судебного следствия, что вывод о проведении паравертебральных блокад П, а также о месте вкола был сделан на основании истории болезни Клиники современных хирургических технологий и записи истории приемного покоя больницы N 2, согласно которой врач, принимавший больную описал место вкола иглы в области грудного отдела позвоночника по паравертебральной линии, и пневмоторакс, который был ограничен справа плевральной полости. Также эксперт не исключил возможность прокола плевры и легкого иглой длиной 38 мм при ее введении перпендикулярно поверхности кожи на расстоянии 1, 5 см. от остистых отростков.
Эксперт Зайцев Д.А, участвующий в проведении экспертизы N 933/1, также подтвердил возможность повреждения плевры иглой длиной 38 мм при ее перпендикулярном введении и нажатии на мандрен, указав, что замеры были выполнены, в том числе, по фотографиям, где четко видно место проведения манипуляции. Также эксперт пояснил, что толщина грудной стенки может быть разной в зависимости от позы, компрессии тела.
Эксперт Рудь С.Д, участвующий в проведении экспертизы N 933/1 и осуществлявший замеры толщины грудной стенки, пояснил в суде, что им были сделаны замеры по паравертебральной линии на уровне Th5 и по наиболее тонкой лопаточной линии, на основании документов, предоставленных ему судебно-медицинским экспертом, то есть он руководствовался теми данными, которые были предоставлены следователем в распоряжение экспертов, и которые нашли отражение в заключении.
Таким образом, доводы осужденного и защитника о том, что для своих выводов эксперт Рудь С.Д. использовал неизвестные данные, предоставленные ему с нарушением установленного порядка, являются несостоятельными.
При таких обстоятельствах ссылка стороны защиты на показания специалиста Бабкиной В.Е. и произведенные ею замеры не ставят под сомнение данные, содержащиеся в заключении комиссии экспертов N 933/1, поскольку экспертами осуществлены замеры на основании объективных данных, которые, в свою очередь, были установлены на основании представленных документов, а специалистом были произведены замеры в точках, на которые указывала сторона защиты, оспаривая факт введения Пахомовым А.Г. иглы длиной 38 мм в околопозвоночную область потерпевшей на уровне Th 5.
Ссылка защиты на показания специалиста Бабкиной В.Е, указывавшей на установление на КТ частично спавшейся доли 5 сегмента правого легкого, что, по ее мнению, свидетельствует о том, что имело место повреждение именно передней поверхности легкого, а также на показания данного специалиста о том, что в месте прокола плевры на КТ должно быть видно кровоизлияние, не влияет на выводы суда, поскольку совокупность доказательств, приведенных в приговоре, свидетельствует об установлении судом факта выполнения Пахомовым медицинских манипуляций, включающих введение иглы длиной 38 мм в околопозвоночную область потерпевшей, что повлекло возникновение пневмоторакса. Кроме того, эксперт Зайцев Д.А. в судебном заседании пояснил, что внутрилегочная гематома возникает в случае попадания иглы в паренхиму, повреждение какого-то сосуда, капилляра.
К аналогичному выводу судебная коллегия приходит, анализируя показания специалиста Немкова А.С. о невозможности образования пневмоторакса 5 сегмента легкого в случае прокола задней поверхности грудной клетки.
Показания эксперта Чернышева А.М. в суде о невозможности повреждения легкого при выполнении внутрикожных блокад, а также при использовании низкоинтенсивного лазера с излучением 1, 5 м.Вт, и аналогичные показания специалиста Божокина М.С. относительно возможности повреждения плевры лазером, не влияют на выводы суда о виновности Пахомова А.Г, поскольку согласно дополнительному заключению N 933/1 закрытый ятрогенный правосторонний пневмоторакс возник у П. в результате использования аппарата Матрикс-ВЛОК с введением иглы со светодиодом, то есть имело место механическое повреждение, а не повреждение лазером, при этом повреждение возникло не в процессе выполнения внутрикожных блокад.
Показания специалиста Немкова А.С. также не ставят под сомнение выводы суда о наличии прямой причинной связи между действиями Пахомова А.Г. и наступившими последствиями, поскольку данный специалист, вызванный по ходатайству стороны защиты, давал пояснения о возможности прокола плевры исходя из данных, предоставленных ему защитниками, оспаривавших обстоятельства оказания медицинской помощи Пахомовым А.Г. потерпевшей.
Вопреки доводам жалоб, судом надлежащим образом исследован вопрос о степени тяжести вреда здоровью, причиненного П. Как следует из заключений первоначальной и дополнительной экспертиз, закрытый ятрогенный правосторонний пневмоторакс по признаку вреда здоровью, опасного для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни человека, квалифицируется как тяжкий вред здоровью на основании п. 6.1.10 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 года N 194н.
При этом у судебной коллегии не имеется оснований ставить под сомнение выводы экспертов о том, что закрытый правосторонний пневмоторакс, установленный у П, является ятрогенным, поскольку в ходе судебного разбирательства установлено, что имело место нарушение целостности тканей в результате внешнего воздействия. Как следует из заключения комиссии экспертов N 933/1, экспертами установлена прямая причинная связь между применением аппарата лазерной терапии Матрикс-ВЛОК при лечении П. с введением иглы со светодиодом в околопозвоночную область и образованием пневмоторакса. Таким образом, судом установлен травматический характер пневмоторакса, который образовался вследствие медицинских манипуляций.
Ссылка осужденного и защитников на медицинские документы городской многопрофильной больницы N 2, согласно которым П. была выписана из больницы с диагнозом правосторонний пневмоторакс, другой пневмоторакс, не ставит под сомнение выводы суда о том, что у П. фактически установлен ятрогенный пневматоракс, поскольку обстоятельства возникновения этого патологического состояния были установлены судом в ходе судебного разбирательства.
Комиссия экспертов в заключении N 933/1 также указала на то, что диагноз П. при направлении в больницу как спонтанный пневмоторакс экспертами с учетом представленных материалов не подтвержден. Заключительный диагноз как правосторонний пневмоторакс сформулирован в больнице без указания на этиологический фактор. При этом комиссия указала на отсутствие сведений о травматическом (то есть образованном в результате внешней механической травмы) характере пневмоторакса, указав на то, что в данном случае пневмоторакс возник в результате выполнения пациенту инвазивных методов лечения. Также экспертами не было установлено наличие у П. патологических болезней, которые могли бы привести к спонтанному пневмотораксу.
Доводы осужденного, оспаривающего применение аппарата Матрикс-ВЛОК не в соответствии с инструкцией несостоятельны, поскольку опровергаются многочисленными доказательствами, подробно приведенными в приговоре, в том числе, актом проверки, постановлением о привлечении к административной ответственности ООО "Клиника современных хирургических технологий", ответом из Территориального органа Росздравнадзора по СПб и ЛО, ответом из НИЦ "Матрикс", показаниями потерпевшей П, свидетелей С7, С6
Таким образом, ссылка осужденного на монографию, отзыв на его научно-исследовательскую работу, письмо нештатного специалиста Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, наличие высшего медицинского образования и сертификата на осуществление медицинской деятельности, а также на утвержденные в Клинике стандарты оказания медицинской помощи, не ставит под сомнение выводы суда об оказании Пахомовым А.Г. услуг, не отвечающих требованиям безопасности, в связи с использованием аппарата Матрикс-ВЛОК не в соответствии с инструкцией, что повлекло причинение тяжкого вреда здоровью человека.
Ссылка осужденного на показания свидетеля С2 о специальности врача, который может использовать аппарат Матрикс-ВЛОК, не влияют на выводы суда, поскольку данный свидетель подтвердил, что в любом случае вне зависимости от специальности врача данный аппарат не мог быть использован для лазерного облучения (освечивания) мягких тканей (мышц) спины с введением иглы внутримышечно.
Вопреки доводам жалобы осужденного, свидетель С8, показания которой были оглашены в ходе судебного следствия, пояснила, что ею был составлен лист осмотра пациентки П. от 9 октября 2016 года. Данный документ, копия которого содержится в уголовном деле и заверена подписью руководителя клиники Пахомова А.Г. и печатью организации, содержит сведения, аналогичные указанным свидетелем С8 Таким образом, доводы жалоб о том, что фактически П. была осмотрена неврологом 5 октября 2016 года и ей назначено лечение, которое впоследствии проводил П, противоречат исследованным доказательствам.
Выводы суда о том, что отсутствие указаний о локализации, характере, направлении и глубине раневого канала, не свидетельствуют о невиновности Пахомова А.Г, являются обоснованными и не состоят в противоречии с установленными в ходе судебного разбирательства обстоятельствами, согласно которым место прокола плевры установить на основании КТ, рентгена невозможно (показания эксперта Нохрина А.В.).
Вместе с тем, выводы суда о том, что установленная в ходе судебного разбирательства причинно-следственная связь между осуществлением Пахомовым А.Г. медицинских манипуляций, включающих введение иглы длиной 38 мм в околопозвоночную область потерпевшей, и последствиями в виде развившегося у П. пневмоторакса, свидетельствуют о наличии раны, проникающей в плевральную полость, являются правильными, поскольку они базируются на исследованных доказательствах, в том числе, заключении экспертов N 933/1, которое, вопреки доводам жалоб, не содержит противоречий.
Кроме этого, экспертами был установлен период возникновения ятрогенного закрытого правостороннего пневмоторакса, а также исключена как возможность образования данного пневмоторакса при обращении П. за медицинской помощью в период с 20 по 23 октября 2016 года, так и возможность образования у нее спонтанного пневмоторакса с учетом ее состояния здоровья и наличия заболеваний.
Суд обоснованно положил в основу приговора протокол дополнительного осмотра предметов и документов с фототаблицей от 23 апреля 2019 года, согласно которому были осмотрены фотографии с изображением потерпевшей П, сделанные, согласно ее пояснениям, при оказании медицинских услуг в Клинике современных хирургических технологий. При этом даты данных снимков (8, 12 октября 2016 года), не ставят под сомнение их относимость как доказательства, поскольку места локализации проколов были установлены на основании совокупности доказательств, в том числе, показаний свидетеля С8 потерпевшей П, медицинских документов Клиники, а также больницы N 2, содержащей запись о наличии следов инъекций в паравертебральной области справа.
Доводы апелляционных жалоб стороны защиты о том, что все медицинские манипуляции у П. производились в непосредственной близости от позвоночника (на расстоянии 1, 5 см. от края остистых отростков), а игла КИВЛ-01 длиной 38 мм со вставленным в нее оптическим волокном вводилась во внутрикожный слой параллельно кожному покрову на небольшую глубину, опровергаются совокупностью доказательств, приведенных в приговоре и получивших надлежащую оценку суда.
В частности, как ранее указывалось, в ходе судебного разбирательства исследовались медицинские документы, в том числе медицинская карта N 1136 ООО "Клиника современных хирургических технологий" на имя П, выписной эпикриз, показания свидетеля С8, потерпевшей П, протокол осмотра фотографий с изображением медицинских манипуляций, проводимых Пахомовым А.Г. потерпевшей, согласно которым П. в клинике проводились не внутрикожные инъекции, а хирургический этап лазерной коррекции дисков С6-С7, Th2-Th3, Th3-Th4, Th4-Th5. При этом игла длиной 38 мм вводилась в околопозвоночную (паравертебральную) область перпендикулярно и на всю длину.
Вопреки доводам жалоб, указание на то, что игла вводилась на расстоянии 1, 5 см. от остистых отростков, содержится только в одном документе - листке назначений, записи в который вносились осужденным. При таких обстоятельствах, оснований считать данный факт установленным не имеется, поскольку он опровергается совокупностью доказательств, приведенных выше. Ссылка авторов жалоб на то, что это обстоятельство подтвердила в судебном заседании потерпевшая, несостоятельна, поскольку протокол судебного заседания и аудиозапись, прослушанная в ходе рассмотрения дела судом апелляционной инстанции, опровергают эти доводы. Таким образом, замеры, сделанные специалистом Бабкиной В.Е, а также ее доводы о невозможности возникновения пневмоторакса при введении иглы на расстоянии 1, 5 см. от остистых отростков, обоснованно не были приняты судом во внимание, поскольку эта локализация не нашла своего подтверждения в ходе судебного следствия.
Оснований для признания недопустимым доказательством заключения комиссии экспертов N 933/1 в связи с отсутствием у экспертов лицензии на право производства судебно-медицинских экспертиз, судебная коллегия не усматривает.
Согласно п. 5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21 декабря 2010 г. N 28 "О судебной экспертизе по уголовным делам" в тех случаях, когда в государственном судебно-экспертном учреждении, обслуживающем определенную территорию, невозможно производство судебной экспертизы в связи с отсутствием эксперта конкретной специальности или надлежащей материально-технической базы либо специальных условий для выполнения исследований, а также при наличии обстоятельств, указанных в статье 70 УПК РФ, т.е. когда все компетентные государственные судебно-экспертные учреждения на данной территории не могут выступить в этом качестве, ее производство может быть поручено государственным судебно-экспертным учреждениям, обслуживающим другие территории, негосударственному судебно-экспертному учреждению или лицу, не работающему в судебно-экспертном учреждении, в том числе сотруднику научно-исследовательского учреждения, вуза, иной организации, обладающему специальными знаниями и имеющему в распоряжении необходимое экспертное оборудование.
Таким образом, судебная экспертиза может проводиться вне государственных судебно-экспертных учреждений лицами, обладающими специальными знаниями в области науки, техники, искусства или ремесла, не являющимися государственными судебными экспертами. К ним, в частности, относятся эксперты негосударственных экспертных учреждений, а также лица, не работающие в судебно-экспертных учреждениях.
Как следует из представленных материалов, производство дополнительной медицинской экспертизы, назначенной 2 июля 2018 года, было поручено экспертам СПб ГБУЗ БСМЭ. Однако в следственный отдел поступило сообщение из указанного экспертного учреждения о невозможности сформировать комиссию, в связи с чем следователем было принято обоснованное решение о назначении экспертизы с поручением ее производства лицу, не работающему в судебно-экспертном учреждении с правом сформировать состав комиссии специалистов по профилю экспертизы.
При этом данное лицо, а также лица, привлеченные по его ходатайству к производству экспертизы, не должны иметь лицензии на право производства судебно-медицинской экспертизы, поскольку в силу ч. 1 ст. 1 Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ указанный закон регулирует отношения, возникающие между федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями в связи с осуществлением лицензирования отдельных видов деятельности.
Таким образом, лицензированию подлежат только юридические лица и индивидуальные предприниматели.
Поскольку экспертизу N 933/1 выполняли негосударственные эксперты, не работающие в судебно-медицинских экспертных учреждениях и не занимающиеся судебно-медицинской экспертной деятельностью в качестве индивидуальных предпринимателей, получения лицензии для производства экспертизы данными лицами, обладающими специальными знаниями, не требовалось. При этом члены комиссии Толмачев И.А. и Трамберг Д.К. имеют сертификаты специалиста по специальности судебно-медицинская экспертиза.
Заключение специалистов от 24 сентября 2019 года, на которое ссылается сторона защиты, обоснованно не учитывалось судом в качестве процессуально допустимых источников сведений об обстоятельствах, подлежащих доказыванию, поскольку данное заключение фактически содержит оценку доказательства - заключения комиссии экспертов N 933/1 на предмет его допустимости, что является компетенцией суда.
Таким образом, выводы суда о виновности Пахомова А.Г. в совершении преступления, предусмотренного п. "в" ч. 2 ст. 238 УК РФ, основаны на исследованных в ходе судебного следствия доказательствах, собранных с соблюдением требований уголовно-процессуального закона, в связи с чем сомнений в правильности юридической квалификации действий осужденного у судебной коллегии не имеется.
Вопреки доводам жалобы адвоката Ивановой А.И. судебная коллегия соглашается с выводами суда о квалификации действий Пахомова А.Г.
Статья 238 УК РФ предусматривает уголовную ответственность, в том числе, за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей. Предметом преступления являются, в том числе, не отвечающие требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей товары, продукция, работы, услуги. При этом к услугам законодатель отнес, в том числе, медицинские услуги, пользование которыми создает реальную опасность для жизни и здоровья потребителя. Объективную сторону преступления образуют любые действия, связанные, в том числе, с оказанием услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Субъективная сторона преступления - умышленная вина по отношению к оказанию услуг, не отвечающих требованиям безопасности, и неосторожная вина по отношению к причиненному вреду. Субъектом преступления является физическое вменяемое лицо, достигшее 16-летнего возраста, являющееся руководителем предприятия, учреждения, организации любой формы собственности и организационно-правовой формы, частный предприниматель, а также лицо, непосредственно реализующее товар, выполняющее работы, оказывающее услуги.
Суд обоснованно указал на то, что подсудимый, являясь дипломированным специалистом, и оказывая потерпевшей медицинские услуги в рамках заключенного договора с организацией, в которой он, в том числе, работал в качестве врача, действуя умышленно, оказывал П. услуги, не отвечающие требованиям безопасности, поскольку ему было достоверно известно, что у ООО "Клиника современных хирургических технологий" отсутствовала лицензия на оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по общей врачебной практике, по неврологии, хирургии.
Кроме того, судом установлено, что при оказании услуг П. Пахомовым А.Г. были допущены недостатки (дефекты) лечения, а именно: применение аппарата лазерной терапии "Матрикс-ВЛОК" для выполнения хирургического манипуляционного этапа лазерной коррекции дисков (лазерного облучения мягких тканей с введением иглы со световодом в околопозвоночную область) П. не в соответствии с инструкцией к аппарату, что является нарушением п. 3 ст. 38 ФЗ от 21.11.2011 N 233-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ". И этот недостаток лечения обусловил возникновение у П. нового патологического состояния (осложнения) - закрытого ятрогенного правостороннего пневмоторакса, который по признаку вреда здоровью, опасного для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, квалифицируется как тяжкий вред здоровью.
При этом Пахомову А.Г. было достоверно известно о способах применения аппарата лазерной терапии "Матрикс-ВЛОК", предназначенного согласно инструкции по эксплуатации "Аппарат лазерный терапевтический "Матрикс-ВЛОК" для физиотерапии в условиях лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, внутривенного лазерного освечивания крови (ВЛОК) при использовании специализированных одноразовых стерильных световодов с иглой.
Таким образом, Пахомов А.Г, находясь при исполнении своих профессиональных обязанностей, оказывал медицинские услуги, заведомо для него не отвечающие требованиям безопасности, при этом не предвидел возможного наступления общественно-опасных последствий в виде тяжкого вреда здоровью потерпевшей, хотя мог и должен был предвидеть указанные последствия в силу своих профессиональных знаний и навыков.
С учетом изложенного, оснований для иной квалификации действий Пахомова А.Г, равно как и оснований для постановления оправдательного приговора судебная коллегия не усматривает.
Наказание осужденному Пахомову А.Г. назначено в соответствии с законом, с учетом характера и степени общественной опасности содеянного, данных о личности осужденного и обстоятельств, влияющих на наказание, а также влияния назначенного наказания на исправление осужденного и условия жизни его семьи.
При назначении наказания в качестве обстоятельств, смягчающих наказание, судом учтено состояние здоровья Пахомова А.Г, тот факт, что Пахомов А.Г. является участником ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, награжден медалью за спасение погибавших, положительно характеризуется по месту жительства.
В качестве данных, характеризующих личность подсудимого, судом также принято во внимание, что Пахомов А.Г. на учетах в НД и ПНД не состоит, имеет постоянное место жительства и регистрацию, устойчивые социальные связи, трудоустроен.
Отягчающих наказание обстоятельств в соответствии со ст. 63 УК РФ судом не установлено.
Вместе с тем, с учетом тяжести содеянного и данных о личности подсудимого, суд пришел к обоснованному выводу о том, что цели наказания будут достигнуты путем назначения Пахомову А.Г. наказания в виде лишения свободы, с учетом смягчающих и отсутствия отягчающих обстоятельств - не на максимальный срок и без дополнительного наказания в виде штрафа.
Вывод суда об отсутствии оснований для применения при назначении наказания Пахомову А.Г. положений ст. 64, ч. 6 ст. 15, ст. 73 УК РФ основан на анализе фактических обстоятельств преступления, совершенного осужденным, степени его общественной опасности, данных о личности осужденного.
Таким образом, назначенное Пахомову А.Г. наказание является справедливым по виду и размеру. Оснований для признания его чрезмерно мягким либо чрезмерно суровым, о чем указывают в жалобах потерпевшая и защитник, судебная коллегия не усматривает, поскольку все обстоятельства, влияющие на определение вида и размера наказания, в том числе и содержащиеся в апелляционных жалобах, учтены судом при его назначении.
Доводы потерпевшей об ухудшении состояния ее здоровья ввиду противоправных действий Пахомова А.Г, ссылка на обстоятельства совершенного им преступления, непризнание подсудимым вины, в силу ч. 2 ст. 63 УК РФ не могут быть учтены в качестве обстоятельств, влияющих на наказание.
Вопреки доводам жалобы потерпевшей, судебная коллегия не усматривает оснований для назначения Пахомову А.Г. дополнительного наказания в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью в соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ.
Вид исправительного учреждения назначен Пахомову А.Г. правильно в соответствии с п. "б" ч. 1 ст. 58 УК РФ.
Судебная коллегия также не усматривает нарушений уголовно-процессуального закона при принятии судом решения в части гражданского иска потерпевшей П.
Согласно п. 5 Постановления Пленума Верховного Суда РФ "О практике рассмотрения судами гражданского иска по уголовному делу" по смыслу положений пункта 1 статьи 1064 ГК РФ вред, причиненный преступлением, подлежит возмещению в полном объеме лицом, виновным в его совершении, поэтому, по общему правилу, в качестве гражданского ответчика привлекается обвиняемый. Вместе с тем в случаях, когда законом обязанность возмещения вреда возлагается на лицо, не являющееся причинителем вреда, в качестве гражданского ответчика привлекается такое лицо, в том числе юридическое лицо.
В частности, при рассмотрении уголовных дел о преступлениях, связанных с причинением вреда работником организации (юридического лица) при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей (например, о преступлениях, предусмотренных частью 2 статьи 109, статьями 143, 238 УК РФ), к участию в деле в качестве гражданского ответчика привлекается юридическое лицо (статья 1068 ГК РФ);
Как следует из материалов дела, потерпевшая обращалась с исковым заявлением к ООО "Клиника современных хирургических технологий" о взыскании материального ущерба и компенсации морального вреда. Постановлением Балашихинского городского суда Московской области от 28 февраля 2018 года, вступившим в законную силу 2 июля 2018 года, данные требования были удовлетворены частично, в пользу П. были взысканы денежные средства по договору об оказании медицинских услуг, компенсация морального вреда, штраф, расходы на представителя. В уголовном деле также содержится копия исполнительного листа.
В исковом заявлении, поданном в интересах П. в рамках настоящего уголовного дела, содержатся указания на расходы, понесенные потерпевшей на диагностику и прохождение лечения в связи с оказанием ей Пахомовым А.Г. медицинских услуг ненадлежащего качества, с приложением документов, подтверждающих эти расходы, а также на моральный вред, причиненный ей в связи с физическими и нравственными страданиями. При этом на причинение ей ущерба (с приобщением аналогичных документов) и морального вреда потерпевшая ссылалась и при производстве по гражданскому делу, что следует из указанного выше решения.
С учетом изложенного, суд пришел к обоснованному выводу о том, что размер материального ущерба и морального вреда достаточным образом не конкретизированы, а потому признал за потерпевшей право на удовлетворение гражданского иска с передачей вопроса о его размерах на рассмотрение в порядке гражданского судопроизводства.
На основании изложенного и руководствуясь ст.389.13, ст. 389.20, ст. 389.28, ст. 389.33 УПК РФ, судебная коллегия
ОПРЕДЕЛИЛА:
Приговор Петроградского районного суда Санкт-Петербурга от 30 июня 2020 года в отношении Пахомова Андрея Георгиевича оставить без изменения, апелляционные жалобы осужденного Пахомова А.Г, адвоката Церны Е.С. и дополнения к ней адвоката Ивановой Е.В, апелляционную жалобу потерпевшей П. - без удовлетворения.
Председательствующий:
Судьи:
Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.