Кассационное определение СК по уголовным делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 09 февраля 2021 г. по делу N 7У-10309/2020[77-236/2021-(77-1736/2020)]

Судебная коллегия по уголовным делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Сазоновой С.В, судей Нагуляк М.В, Устимова М.А, при помощнике судьи Давлетовой Р.М, рассмотрела в открытом судебном заседании уголовное дело по кассационной жалобе Опанасенко М.Н. на приговор Полярного районного суда Мурманской области от 23.12.2019 и апелляционное определение судебной коллегии по уголовным делам Мурманского областного суда от 25.08.2020.

Заслушав доклад судьи Нагуляк М.В, выступления Опанасенко М.Н, защитника Уханова А.В, поддержавших доводы кассационной жалобы, прокурора Кункевич Л.С, возражавшей против удовлетворения кассационной жалобы, судебная коллегия

установила:

по приговору Полярного районного суда Мурманской области от 23.12.2019

Опанасенко Мария Николаевна, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженка "адрес", гражданин РФ, несудимая, осуждена по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 2 годам 6 месяцам ограничения свободы с установлением ограничений: не изменять место жительства или пребывания без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденной наказания в виде ограничения свободы, не выезжать за пределы территории муниципального образования, в рамках которого за осужденной будет осуществляться надзор, возложена обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденной наказания в виде ограничения свободы, два раза в месяц для регистрации; с лишением права заниматься медицинской деятельностью сроком на 2 года 6 месяцев.

С Опанасенко М.Н. в пользу потерпевшей ФИО2 взысканы расходы на погребение в сумму 124010 руб.

Удовлетворены исковые требования прокурора. С Опанасенко М.Н. в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области взыскана стоимость лечения ФИО1 11468 руб. 34 коп, в пользу ФГБУЗ ЦМСЧ N 120 ФМБА России стоимость лечения ФИО1 - 65242 руб. 09 коп.

С Опанасенко М.Н. взысканы процессуальные издержки 3410 руб.

Определена судьба вещественных доказательств.

Апелляционным определением судебной коллегии по уголовным делам Мурманского областного суда от 25.08.2020 приговор изменен, на основании п. 3 ч. 1 ст. 24 УПК РФ Опанасенко М.Н. освобождена от назначенного ей наказания по ч. 2 ст. 109 УК РФ в связи с истечением сроков давности, в остальной части приговор оставлен без изменения.

По приговору Опанасенко М.Н. признана виновной в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей несовершеннолетнему ФИО1 Преступление совершено 25.04.2018 в г. Снежногорске Мурманской области при обстоятельствах, изложенных в приговоре.

В кассационной жалобе Опанасенко М.Н. просит приговор и апелляционное определение отменить, производство по делу прекратить в связи с отсутствием в ее действиях состава преступления.

Полагает, что не имеется доказательств ее вины, приговор основан на показаниях одного свидетеля - Воскресенской, не являвшейся, очевидцем событий, сделавшей свой вывод о введении ФИО1 20 мл. "Лидокаина" посредством умозаключений.

Отмечает, что суд первой инстанции посчитал доказанным введение ею ФИО1 в нарушение Инструкции дозы препарата "Лидокаин", превышающей предельно допустимую: в размере 400 мг, что соответствует объему 20 мл, то есть всей упаковки препарата "Лидокаин", в результате чего у ФИО1 развилась сердечно-сосудистая недостаточность, наступила клиническая смерть, которые расценены как причинение тяжкого вреда здоровью.

Считает, что не имеется объективных доказательств введения пациенту 400 мг. "Лидокаина". Отмечает, что ни ампулы от "Лидокаина", ни 20-кубовый шприц не осмотрены, не изъяты, к материалам дела не приобщены.

Полагает, что суд не дал оценки тому обстоятельству, что смерть пациента наступила после введения ему в реанимационном отделении "Реланиума", по истечении 8 суток. Обращает внимание на показания свидетеля ФИО14, специалиста ФИО3 о том, что в организме пациента "Лидокаин" после его введения остается в течение непродолжительного времени, никак не в течение 8 суток, в течение которых ФИО1 был жив. Считает, что смерть потерпевшего наступила не от отравления препаратом "Лидокаин", а по иной причине.

Указывает, что сторона защиты просила назначить дополнительную экспертизу, поскольку эксперты не исследовали вопрос влияния неоднократно введенного пациенту препарата "Реланиум", который противопоказан при состоянии комы, т.к. оказывает седативное состояние на ЦНС. Полагает, что не исключено, что смерть ФИО1 наступила в результате того, что его организм после введения противопоказанного для состояния комы "Реланиума" не справился с еще большим угнетением ЦНС, потерпевший не смог выйти из состояния комы и умер. Считает, что необходимо было руководствоваться не представленными стороной обвинения интернет-инструкциями этого препарата, а размещенной на официальном сайте Государственного реестра лекарственных средств Инструкцией, учитывая, что этим сайтом руководствовались эксперты ХМАО, заключение которых положено в основу приговора. Отмечает, что экспертами не рассматривался вопрос, связанный с влиянием на состояние ФИО1 противопоказанного ему по состоянию комы "Реланиума", а также вопрос, связанный с побочным действием "Лидокаина".

По мнению осужденной, исследованными в суде доказательствами не подтверждается наступление смерти ФИО1 в результате передозировки. Отмечает, что эксперты ХМАО утверждает, что ФИО1 ранее делались инъекции "Лидокаином", в то же время медицинские документы, в том числе карта стоматологического больного ФИО1, содержат прямо противоположные данные, свидетельствующие о том, что при жизни ФИО1 "Лидокаин" инъекционного никогда не вводился. Эксперты, делая вывод об отсутствии анафилактического шока на "Лидокаин" у ФИО1, указывая на отсутствие у него аллергической реакции в виде сыпи, не исследовали либо умышленно не приняли во внимание заключение Консилиума врачей МДКБ от 26.04.2018 года, которое вклеено в медицинскую карту МДКБ Попова. В данном документе описан внешний вид поступившего в МДКБ Попова и содержатся указания на выявленную уртикарную сыпь в районе грудной клетки пациента. При этом, доказательств того, что эта сыпь могла образоваться в результате воздействия какого-либо иного препарата, в деле нет. Считает, что при таких обстоятельствах, надлежало руководствоваться исследованными в суде Инструкцией "Лидокаина" и Клиническими рекомендациями при анафилаксии, в которых указано на проявление аллергической реакции организма в виде кожных высыпаний при возникновении побочного эффекта от "Лидокаина" и при анафилактическом шоке.

Считает, что исследованные судом выписной эпикриз ЦМСЧ, листок осмотра ФИО1 реаниматологом, карта МДКБ N11860 с дневником наблюдений до 30 апреля, в которых отсутствуют сведения о сыпи, не опровергают заключения Консилиума МДКБ о её наличии у ФИО1 при его поступлении в детскую больницу. Указывает, что любые высыпания, как аллергическая реакция, пока пациент живой, обязательно проходят вследствие прекращения действия аллергена на организм и при осуществлении обмена веществ у живого человека, полагает, что поэтому в дневнике наблюдений ФИО1 в МДКБ и указано на чистые покровы кожи у пациента, так как кожные высыпания у него прошли. Отмечает, что она не могла внести данные о появившейся у ФИО1 сыпи непосредственно перед его отправкой в Мурманск 26 апреля, поскольку у неё уже не было доступа к медицинской документации больного. Считает, что ее показания, а также показания свидетеля ФИО15 о том, что проявление аллергической реакции в виде сыпи может носить отсроченный характер, не опровергнуты и подтверждаются заключением Консилиума нескольких врачей детской больницы, проводивших осмотр ФИО1 при его поступлении, оснований не доверять которому, не имеется.

Указывает, что, исходя из заключения оценки качества медицинской помощи, генерализованный судорожный синдром является показателем глубокого поражения головного мозга. Принимая во внимание указанные выводы, полагает, что судорожный синдром не является причиной передозировки "Лидокаином", а возникает при гипоксии (кислородном голодании) головного мозга, что происходит при клинической смерти человека.

Обращает внимание на то, что в протоколе патологоанатомического исследования N 41, отражено, что при патологоанатомическом исследовании ФИО1 подтвержден анафилактический шок на введение "Лидокаина"; патологоанатомы ФИО16 и ФИО17 в данной части обосновывают вывод шоковыми почками и шоковыми лёгкими. В ходе допроса в судебном заседании эксперт ХМАО ФИО14 пояснил, что комиссия экспертов при изучении гистологического материала ФИО1, вопреки протоколу паталогоанатомического исследования, не усмотрела шоковых внутренних органов (шоковых почек, шоковых лёгких) у ФИО1 Отмечает, что на странице 13 Заключения, а также в гистологическом заключении экспертов ХМАО, на основании исследования парафиновых блоков с гистологией, описаны все внутренние органы ФИО1, и все они, согласно заключению, имеют отёк, и выраженное кровенаполнение (полнокровие). Обращает внимание на показания специалиста-патологоанатома ФИО3 о том, что шоковые органы представляют собой отечные органы, визуально вздутые. Делает вывод, что выводы эксперта ФИО14 противоречат исследованным в суде материала уголовного дела, и им же подписанным Заключением N 66.

Отмечает, что согласно Инструкции по применению "Лидокаина" при передозировке препаратом симптомом, указывающем на передозировку, является появление судорог у пациента, в то же время судороги скелетной мускулатуры описаны как в побочных явлениях, связанный с применением "Лидокаина", так и в случае с передозировкой.

Ссылается на показания свидетеля ФИО4, делавшего 25.04.2018 рентгенснимки находящемуся без сознания ФИО1, который наблюдал наличие у ФИО1 судорог, которые то проходили, то вновь появлялись, мимических судорог у ФИО1 не было. По мнению осужденной, данное обстоятельство свидетельствует о воздействии препаратом "Лидокаин" на организм ФИО1 в качестве побочного действия, что в совокупности с заключением экспертизы качества оказанной медицинской помощи свидетельствует о поражениях головного мозга пациента, связанных с клинической смертью а вероятностные выводы экспертов о передозировке и связанных с нею судорогами не подтверждаются совокупностью иных доказательств.

Обращает внимание на показания свидетеля ФИО5, участвовавшего в служебном расследований по обстоятельствам, связанным с ФИО1, пояснившего, что разграничить передозировку препаратом "Лидокаин" и побочное действие, которым, помимо прочих проявлений, является поражение нервной системы, включая реакцию в виде анафилактического шока, без исследования крови на количество растворенного в ней "Лидокаина", невозможно; установить, имело ли место побочное воздействие препарата или передозировка, может по результатам исследований только специалист - фармаколог; наиболее частая причины возникновения такого состояния, которое было у ФИО1: анафилактический шок на введение препарата "Лидокаин". Ни в одной объяснительной, отобранной у медперсонала, не содержалось сведений о возможном введении пациенту слишком большой дозы "Лидокаина" и о количестве пустых ампул препарата, имевших отношение к операции с участием ФИО1 При любом виде шока, в том числе церебральном, может развиться судорожный синдром, его лечение является симптоматическим проводится в постреанимационном периоде врачами-реаниматологами. Развитие анафилактического шока может произойти как при введении "Лидокаина", так и после его введения.

Считает, что на церебральный вариант анафилактического шока указывают также эксперты в экспертом заключении оценки качества медицинской помощи, эксперты ХМАО эти выводы не опровергли.

Полагает, что из показаний свидетеля ФИО6 следует, что она ему говорила о введении ФИО1 10 мл. "Лидокаина". Данная доза для пациента является допустимой, передозировкой не является. Свидетель пояснил, что считает, что у ФИО1 развился анафилактический шок - аллергическая реакция на препарат "Лидокаин". У ФИО1 судорог, когда с ним проводились реанимационные мероприятия в перевязочной, он не наблюдал. Сыпи или крапивницы на коже ФИО1 он не видел, но пояснил, что такое проявление аллергии может возникнуть не сразу, учитывая, что у ФИО1 были угнетены жизненно-важные функции организма. Считает, что в этой части показания данного свидетеля подтверждаются заключением Консилиума врачей МДКБ от 26.04.2019 года, о наличии у ФИО1 уртикарной сыпи. ФИО6 пояснил, что у ФИО2 наблюдалось затрудненное дыхание, когда оно было восстановлено. При передозировке наблюдается фибрилляция сердца, т.е. нарушение его работы, но у ФИО1 такой фибрилляции не было, у него произошло резкое снижение артериального давления с остановкой сердца, что более характерно для анафилаксии. Использование ранее, до помещения ФИО1 в стационар, "Лидокаина" при лечении ФИО1 зубов, не гарантирует отсутствие аллергии на этот препарат, поскольку в организме пациента происходит сенсибилизация на данный препарат, то есть перестройка иммунной системы, и аллергическая реакция может произойти в дальнейшем, при очередном введении "Лидокаина". Гипоксия - кислородное голодание было у ФИО2. В отделении реанимации, в связи с этим, он был подключен к аппарату искусственного дыхания. У ФИО1 не было мимических судорог, тонико-клонических судорог. Когда в отделении реанимации он и другие врачи обсуждали ситуацию с ФИО1, все пришли к выводу что у пациента случился анафилактический шок.

Такие симптомы, как одышка, кашель, заложенность носа, рвота у ФИО1 - т.е. некоторые из симптомов анафилаксии - не могли проявиться по причине того, что он, сначала, был в состоянии клинической смерти, а затем - без сознания, с угнетением жизненно-важных функций. Гастроинтестинальные проявления в виде спастических болей живота можно выявить только по жалобам пациента, в то время как ФИО1 не приходил в сознание, и по этой причине не мог пожаловаться. Тонико-клонические судороги - непроизвольное сгибание и разгибание конечностей. Такого вида судорог у ФИО1 не было. Симптомы анафилаксии - резкое падение артериального давления, а симптомы передозировки - в первую очередь нарушение сердечной деятельности, а уже потом наступают остальные признаки.

Указывает, что из показаний допрошенной в качестве свидетеля ФИО7 следует, что она 25 апреля принимала участие в проведении манипуляции дренирования в отношении ФИО1 врачом Опанасенко, она (ФИО7) открыла 5 ампул "Лидокаина" 2% по 2 мл. каждая, то есть по требованию врача был открыт "Лидокаин" общим объемом 10 мл, что является допустимой дозой для ФИО1, поскольку составляет 200 мг препарата при максимальной дозе для подростка ФИО1 в 300 мг, остальные 5 ампул остались в упаковке, так как их не вскрывали. Она передала ей (Опанасенко М.Н.) шприц объемом 10 мл и 5 ампул, врач убедилась в названии ампул и стала анестезировать пациента, сколько она ввела ФИО1 препарата из 5 открытых ампул - она не видела, также она не видела, проводилась ли врачом аспирационная проба. После окончания анастезионных манипуляций врач приступила к операции, минуты через 4 ФИО1 пожаловался на потемнение в глазах, головокружение, стал бледно-серым, врач прекратила манипуляцию, она (ФИО7) стала использовать нашатырный спирт, но ФИО1 не реагировал, дыхание у него было поверхностное, пульс нитевидный. В перевязочном кабинете отсутствовали противошоковые препараты, в связи с этим реанимационные мероприятия невозможно было проводить, она побежала за ФИО6. Прибывший ФИО6 стал осуществлять ФИО1 искусственную вентиляцию легких а она (Опанасенко) делала непрямой массаж сердца, она (ФИО7) по указанию врачей взяла принесенные "Антропин", "Преднизалон", "Адреналин" и ввела их ФИО1 Всего в перевязочной было использовано 4 шприца: 10 мл ею (Опанасено) при введении "Лидокаина", 3 в ходе реанимационных мероприятий. Убеждена, что шприц 20 мл. не использовался. В результате реанимационных мероприятий у ФИО1 восстановились жизненно-важные функции, но в сознание он не пришел, его отвезли в реанимационное отделение.

Считает, ссылаясь на показания свидетеля ФИО7, что спазмические судороги у ФИО1 случились в отделении реанимации, и они были купированы по указанию врача-реаниматолога "Реланиумом". Обращает внимание на то, что свидетель ФИО7 показала, что с ФИО10 у неё позже, точно не в этот день, был разговор по поводу произошедшего. ФИО10 сказала, что видела 10 пустых ампул "Лидокаина" в перевязочной в день манипуляции с ФИО1 Однако, свидетель убеждена, что такого быть не могло, она не вскрывала 10 ампул. На вопрос защитника, она ответила, что обязательно бы насторожилась, если бы Опанасенко попросила бы её вскрыть 10 ампул, т.к. в её практике никогда целая упаковка "Лидокаина" при проведении анестезии, одномоментно не использовалась. Свидетель пояснила, что, возможно у ФИО10 были предвзятые отношения к Опанасенко.

Полагает, что оглашенные по ходатайству стороны обвинения показания ФИО7 не ставят под сомнение их правдивость, т.к. свидетель пояснила, что некоторые моменты она уже не помнит по прошествии длительного, более полутора лет, времени. Обстоятельства введения ФИО1 "Лидокаина" в количестве 2 мл, указанные ею в допросе на следствии, она объяснила тем, что главврач ЦМСЧ 120 ФИО18 попросил её об этом, и она, зная, что находится в его подчинении, выполнила его просьбу. Впоследствии она давала соответствующие действительности показания, утверждая, что вскрыла, и передала Опанасенко 5 ампул Лидокаина и 10 кубовый шприц.

Считает, что вывод суда о применении ею 20-кубового шприца, с якобы, зеленым поршнем, не опровергает указанных выше показаний ФИО7 В ходе предварительного следствия шприцы с зелеными поршнями или шприцы с белыми поршнями, следствием не изымались, не исследовались на предмет их ёмкости. Товаро-сопроводительная документация на шприцы, чтобы выяснить, какие из шприцев, с каким цветом поршня имеют объём 10 мл, а какие 20 мл, также, не исследовалась. Утверждения о данном обстоятельстве ФИО10 ни следствием, ни судом не проверены совокупностью иных объективных доказательств. Более того, ФИО7, с определенным сомнением предположила, что она использовала шприц с зелёным поршнем. Отмечает, что суд апелляционной инстанции в качестве доказательств привел частично показания ФИО7, не указал, что данный свидетель сообщила о неиспользовании шприца объемом 20 мл.

Полагает, что ее показания о количестве введенного ФИО1 "Лидокаина" согласуются с иными исследованными судом доказательствами, в том числе показаниям свидетелей ФИО7, ФИО19, ФИО20, ФИО21 и других, которым она сообщила о количестве введенного ФИО1 "Лидокаина", видеозаписью, на которой видно, как младший медперсонал то и дело выбегает из перевязочной за препаратами, возвращается обратно.

Отмечает, что на следствии она говорила о 2 ампулах "Лидокаина" по указанию ФИО18.

По мнению осужденной, к показаниям свидетеля Воскресенской необходимо отнестись критически, так как она заинтересована в исходе дела, поскольку несет ответственность за отсутствие в перевязочной противошоковых препаратов.

Настаивает на том, что при таком посмертно выявленном заболевании ФИО1 как кардиомиопатия может остановиться сердце и от допустимой дозы препарата. Обращает внимание на показания ФИО3, пояснившего, что грубая сердечная патология является противопоказанием для использования "Лидокаина". Указывает, что влияние кардиомиопатии на обстоятельства смерти ФИО1 подтвердили и специалисты ФМБА центра судебных экспертиз Москвы.

Утверждает, что она не знала и не могла знать, вводя ФИО1 "Лидокаин", об имеющемся у него заболевании, из собранного анамнеза не следовало наличие у него заболевания. Отмечает, что ФИО1 поступил в больницу именно для выяснения причин имевшейся у него вегето-сосудистой дистонии, а не по поводу пневматоракса, который был выявлен у него попутно. Эксперты ХМАО проигнорировали сведения о кардиомиопатии, которую у ФИО1 посмертно выявили врачи-патологоанатомы. Считает, что эксперты ХМАО намеренно упустили данное обстоятельство, не приняли во внимание наличие у ФИО1 уртикарной сыпи, свидетельствующей об аллергии на "Лидокаин", установленной консилиумом СДКБ, По мнению осужденной, экспертами сделан противоречивый и неверный вывод о том, что пациент не испытывал аллергической реакции ранее, когда ему производились инъекции "Лидокаином" во время лечения зубов. Полагает, что данный вывод опровергается медицинской картой стоматологического больного, в которой указано, что ему инъекционно вводился современный препарат "Ультракаин", не обладающий выраженным токсикологическим действием, а "Лидокаин" применялся очень ограниченно: в виде аппликационных тампонов. Указывает, что экспертами ХМАО не рассмотрен вопрос о влиянии кардиомиопатии на развившееся в ФИО2 состояние, рассмотрен только анафилактический шок и передозировка, вывод о которой сделан на основании показаний свидетеля ФИО10, которая не принимала участия в операции, не вскрывала, в отличие от ФИО7, ампулы с "Лидокаином", не передавала их врачу. Обращает внимание на то, что эксперт ФИО14 подтвердил, что экспертная комиссия основывалась на показаниях свидетеля ФИО10, при этом пояснил, что утверждать точно, что имела место передозировка, нельзя. Делает вывод, что заключение экспертов носит вероятностный характер.

Отмечает, что анафилактический шок, как указано в инструкции по применению "Лидокаина", является лишь одной из составляющей в описании побочного действия, указание на анафилактический шок имеется только в строке с названием "аллергические реакции", в разделе "побочное действие" описаны иные проявления, которые были у ФИО1: со стороны нервной системы: головокружение, общая слабость, потеря сознания, судороги, со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение артериального давления, брадикардия, остановка сердца, аллергические реакции: кожная сыпь, анафилактический шок. Указывает, что все эти проявления имелись у ФИО2 что, по мнению осужденной, свидетельствует о наличии побочного эффекта от 5 ампул "Лидокаина". Обращает внимание на то, что эксперты ХМАО не исключили побочный эффект. Полагает, что, сообщив об отравлении, учитывая, что отравление, по мнению экспертов, а также иных специалистов, в частности ФИО3, возможно и от допустимой дозы, эксперты, в нарушение требований закона, дали оценку показаниям свидетеля ФИО10, сформировав на этой основе вывод о передозировки, хотя должны были ограничиться выводом об отравлении.

Считает, что правдивость ее показаний подтверждается заключением специалиста-полиграфолога, а также тем обстоятельством, что при ведении препарата, фибрилляции не было, у пациента произошло резкое снижение артериального давления с остановкой сердца, что более характерно для анафилаксии. Отмечает, что при введении всей упаковки препарата - большого количества жидкости в силу субтильного сложения ФИО1 в месте введения "Лидокаина" обязательно образовалось бы вздутие тканей, об этом говорил и специалист ФИО3. Никто из свидетелей не сообщал о таком набухании тканей у потерпевшего в месте укола.

Оспаривает вывод суда апелляционной инстанции о том, что вопрос о возможном наступлении смерти ФИО1 в результате применения "Реланиума" изучался в ходе расследования уголовного дела, поскольку данный вопрос не исследовался.

В возражениях на кассационную жалобу адвокат Алисова В.В. (в интересах ФИО2) полагает, что приговор является законным и обоснованным, оснований для удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

Проверив материалы уголовного дела, состоявшиеся судебные решения, изучив доводы кассационной жалобы, возражений, заслушав выступления лиц, участвующих в деле, судебная коллегия находит кассационную жалобу не подлежащей удовлетворению.

В соответствии с ч. 1 ст. 401.15 УПК РФ основаниями отмены или изменения приговора, определения или постановления суда при рассмотрении уголовного дела в кассационном порядке являются существенные нарушения уголовного и (или) уголовно-процессуального закона, повлиявшие на исход дела.

Такие нарушения закона по делу допущены.

Обвинительный приговор соответствует требованиям ст. 303 - 304, 307 - 309 УПК РФ. В нем указаны обстоятельства преступного деяния, установленные судом, проанализированы доказательства, обосновывающие вывод суда о виновности осужденной в содеянном, и мотивированы выводы относительно квалификации преступления и назначенного наказания. Каких-либо противоречий в выводах судом не допущено.

Содержание кассационной жалобы осужденной с приведением доводов о несогласии с приговором по существу сводится к изложению собственной оценки доказательств по делу, представляющейся ей правильной и являющейся, по сути, ее процессуальной позицией. Однако суд кассационной инстанции не исследует обстоятельства и не оценивает какие-либо доказательства, в связи с этим должен исходить из признания установленных судом первой инстанции фактических обстоятельств дела, проверяя в процессе кассационного производства лишь правильность применения и толкования нижестоящими инстанциями норм материального и процессуального права.

В ходе судебного разбирательства всесторонне и полно исследованы все доказательства, на основании которых были установлены обстоятельства совершения Опанасенко М.Н. преступного деяния, выразившегося в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей несовершеннолетнему ФИО1

Данные выводы о виновности осужденной в совершении преступления, за которое она осужден, вопреки утверждению в жалобе об обратном, подтверждаются совокупностью собранных и всесторонне исследованных доказательств по делу и соответствуют фактическим обстоятельствам совершения преступления, установленным судом на основании анализа показаний потерпевшей ФИО2 о том, что у ее сына ФИО1 не было аллергической реакции на медицинские препараты, в том числе на "Ладокаин", инъекции которого ему делали при лечении зубов; показаний свидетеля ФИО7 о том, что в перевязочном кабинете было 10 ампул с "Лидокаином" по 2 мл. каждая, она вскрыла 5 ампул и передела их Опанасенко М.Н, а также шприц с поршнем зеленого цвета, она видела, как Опанасенко М.Н. положила пустой шприц на стол, минуты через 3 - 4 после введения "Лидокаина" состояние ФИО1 резко ухудшилось; показаний свидетеля ФИО10 о том, что она зашла в кабинет, где проводилась операция ФИО1, тот уже был без сознания, после того, как ФИО1 увезли она увидела на столе пустую упаковку от "Лидокаина", все 10 ампул от "Лидокаина" были пусты, шприц объемом 20 мл, какие-либо иные процедуры с использованием "Лидокаина" до проведения ФИО1 операции в тот день не проводились, только шприцы объемом 20 мл. имеют зеленый поршень; показаний свидетеля ФИО11 о том, что при проведении реанимационных мероприятий ФИО1 у него каких-либо поражений кожи и слизистых не было, отеков она не видела; показаний свидетеля ФИО4, о том, что в реанимационном отделе он произвел рентген грудной клетки ФИО1, у того были судороги, каких-либо покраснений и признаков аллергических реакций он на теле ФИО1 не заметил; показаний реаниматолога ФИО12 о том, что во время нахождения ФИО1 в реанимационном отделении без сознания у него были судороги, каких-либо проявлений поражения кожи и слизистых, респираторных и гастроинтестинальных проявлений аллергических реакций замечено не было; показаний свидетеля ФИО13 о том, что при стоматологическом лечении ФИО1 неоднократно

применялся "Лидокаин" путем аппликационной анестезии, инъекционно вводился раствор "Ультракаина", каких-либо поражений кожи и слизистых, респираторных и гастроинтестинальных проявлений и аллергических реакции на перечисленные препараты у него не отмечалось; показаний специалиста ФИО8 о допустимой дозе препарата "Лидокаин" для детей, а также о противопоказаниях к его применению; показаний специалиста ФИО9 о способе, дозировке применения "Лидокаина", возможных негативных последствий его применения; показаний специалиста ФИО3 о том, что анафилактический шок развивается мгновенно при введении аллергена, в течение нескольких секунд после введения появляется покраснение на коже затрудненное дыхание и другие признаки аллергической реакции, при передозировке же симптомы проявляются не так стремительно, при этом отсутствуют признаки аллергических реакций таких как покраснение, отек слизистых, угасание жизненных функций происходит плавно, если ранее человеку вводился препарат, к примеру "Лидокаин", то вероятность наступление анафилактического шока впоследствии сводится к нулю, при параличе сфинктера мочеиспускание исключено, так как происходит его сжатие, самопроизвольное мочеиспускание происходит, наоборот, при его расслаблении, аллергическая реакция при анафилактическом шоке обязательна и если ее не было, то это исключает анафилактический шок, не имеет значения, каким способом он вводится в организм, будь то аппликация в полости рта или инъекция, и в первом и во втором случае - это введение препарата в организм человека; заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы N 356 от 07.11.2018, согласно которому наиболее вероятной причиной смерти ФИО1 явилась ятрогения - передозировка препарата "Лидокаин" при проведении местной анестезии перед дренированием правой плевральной полости по поводу правостороннего спонтанного пневмоторакса от 25.04.2018, который осложнился острой сердечно-сосудистой недостаточностью, судорожным синдромом, клинической смертью 25.04.2018,

постреанимационной болезнью, двухсторонней полисегментарной, гнойной инфаркт - пневмонией, полиорганной недостаточностью, что в совокупности непосредственно привело к смерти, имеется прямая причинно-следственная связь между дефектом оказания медицинской помощи в виде передозировки препарата "Лидокаин" и наступлением смерти ФИО1; заключения дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N 66 от 26.02.2019, согласно которому причиной смерти ФИО1 явилась ятрогения - передозировка препарата "Лидокаин", при проведении местной анестезии перед дренированием правой плевральной полости по поводу правостороннего спонтанного пневмоторакса от 25.04.2018, которая осложнилась острой сердечно-сосудистой недостаточностью, судорожным синдромом, клинической смертью 25.04.2018, постреанимационной болезнью, двухсторонней полисегментарной, гнойной инфаркт-пневмонией, полиорганной недостаточностью, что в совокупности непосредственно привело к смерти, развитие сердечно-сосудистой недостаточности с наступлением клинической смерти расценивается как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни в следствии расстройства жизненно важных функций организма, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью, причиной наступления у ФИО1 остановки сердечной деятельности и дыхания, является передозировка препарата "Лидокаин", являющегося местным анестетиком, между дефектом оказания медицинской помощи в виде передозировки препарата "Лидокаин" и наступлением смерти ФИО1 имеется прямая причинно-следственная связь, причиной наступления у ФИО1 остановки сердечной деятельности и дыхания, является передозировка препарата "Лидокаин", являющегося местным анестетиком, других доказательств, подробно приведенных в приговоре.

Все собранные по делу доказательства были непосредственно исследованы в судебном заседании судом первой инстанции в соответствии с требованиями ст. 240 УПК РФ. Всем исследованным доказательствам, в том числе тем, на которые указала осужденная в кассационной жалобе, дана надлежащая оценка в соответствии с правилами, предусмотренными ст. 88 УПК РФ, с точки зрения их достаточности, полноты, допустимости и относимости к рассматриваемым событиям. Каких-либо нарушений закона при оценке доказательств судом не допущено. В кассационной жалобе осужденная не указала, какие нарушения закона были допущены судом при оценке доказательств, а лишь высказала несогласие с данной оценкой, изложила свой вариант оценки исследованных судом доказательств.

Оснований не доверять показаниям свидетелей, в том числе последовательным и подробным показаниям ФИО3, ФИО4, ФИО10, а также других свидетели, чьи показания положены в основу обвинительного приговора, у суда не имелось. Судом не установлено оснований и мотивов для оговора свидетелями осужденной, а также какой-либо заинтересованности в незаконном привлечении Опанасенко М.Н. к уголовной ответственности за содеянное.

Вопреки доводам осужденной оснований не доверять заключению комиссии судебно-медицинской экспертизы N 356 и заключению дополнительной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N 66 не имелось. Экспертизы проведены квалифицированными специалистами, заключения которых являются обоснованными и мотивированными.

Все обстоятельства, подлежащие доказыванию в соответствии со ст. 73 УПК РФ, судом установлены, с приведением в приговоре мотивов принятого решения.

Судом были проверены доводы Опанасенко М.Н. о том, что она ввела ФИО1 допустимую дозу "Лидокаина", у него возникла аллергическая реакция, были обоснованно опровергнуты, суд надлежаще обосновал и мотивировал свои выводы, привел в их подтверждение исследованные в судебном заседании доказательства. Судом было достоверно установлено, что смерть ФИО1 наступила в результате передозировки препаратом "Лидокаин", который ввела Опанасенко М.Н, оснований для проведения дополнительных судебно-медицинский экспертиз у суда не имелось.

Суд указал в приговоре, почему положил в основу одни доказательства и отверг другие.

Суд обоснованно отверг в качестве доказательств представленное стороной защиты заключение специалистов Федерального-медико-биологического агентства, а также протокол заседания врачебной комиссии по разбору случая оказания медицинской помощи пациенту от 10.05.2018, экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) от 22.10.2018 в части выводов о наступлении анафилактического шока, надлежаще обосновав и мотивировав свои выводы.

Приведенные осужденной в кассационной жалобе показания свидетелей ФИО5. ФИО6, ФИО7 не опровергают обоснованный и мотивированный вывод суда о том, что смерть ФИО1 наступила в результате ненадлежащего исполнения Опанасенко М.Н. своих должностных обязанностей: дефекта оказания медицинской помощи в виде передозировки препарата "Лидокаин".

Действия осужденной квалифицированы в соответствии с установленными фактическими обстоятельствами дела.

Судебное разбирательство проведено с соблюдением принципов состязательности и равноправия сторон. Каких-либо данных о том, что суд не создал необходимые условия для исполнения сторонами их процессуальных обязанностей и осуществления предоставленных им прав, не имеется.

Наказание Опанасенко М.Н. назначено в соответствии с требованиями ст. 60 УК РФ. При назначении наказания учтены обстоятельства совершения преступления, данные о личности осужденной, обстоятельство, смягчающее наказание: наличие хронического заболевания, отсутствие обстоятельств, отягчающих наказание

Мотивы решения всех вопросов, касающихся назначения конкретного вида и размера наказания, в том числе назначения осужденной наказания в виде ограничения свободы, дополнительного наказания, отсутствия оснований применения положений ст. 64 УК РФ в приговоре приведены.

Назначенное осужденной в соответствии с требованиями уголовного закона наказание является справедливым, оснований для его смягчения не имеется.

Гражданский иск ФИО2 рассмотрен и разрешен в соответствии с требованиями закона

При рассмотрении дела в апелляционном порядке суд апелляционной инстанции в соответствии с требованиями ст. 389.9 УПК РФ проверил законность, обоснованность и справедливость приговора, дал надлежащую оценку всем изложенным в апелляционной жалобе осужденной доводам, в том числе аналогичным тем, что содержатся в настоящей кассационной жалобе, и признал их несостоятельными, изложив в определении мотивы принятого решения согласно требованиям ст. 389.28 УПК РФ.

Вместе с тем при разрешении гражданских исков прокурора были допущены существенные нарушения требований закона.

Так суд удовлетворил гражданские иски заместителя прокурора Кольского района Мурманской области и взыскал с Опанасенко М.Н. в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области стоимость лечения ФИО1 11468 руб. 34 коп, а также в пользу ФГБУЗ ЦМСЧ N 120 ФМБА России стоимость лечения ФИО1 65242 руб. 09 коп.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно ч. 5 ст. 31 указанного Закона иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации России предъявляется в порядке гражданского судопроизводства.

Иск предъявлен прокурором в интересах страховой медицинской организации и ФГБУЗ ЦМСЧ N 120 ФМБА в уголовном деле в порядке регресса, не в порядке гражданского судопроизводства. Рассмотрение подобных исков в порядке уголовного судопроизводства законом не предусмотрено.

При рассмотрении дела в апелляционном порядке суд апелляционной инстанции указанным обстоятельствам не дал надлежащей оценки.

При таких обстоятельствах приговор и апелляционное определение в части взыскания с Опанасенко М.Н. расходов на лечение ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области и ФГБУЗ ЦМСЧ N 120 ФМБА России подлежит отмене.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 401.14, 401.15 УПК РФ, судебная коллегия

определила:

приговор Полярного районного суда Мурманской области от 23.12.2019 и апелляционное определение судебной коллегии по уголовным делам Мурманского областного суда от 25.08.2020 отменить в части удовлетворения иска заместителя прокурора Кольского района Мурманской области и взыскания с Опанасенко М.Н. в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области стоимости лечения Попова А.А. 11468 руб. 34 коп, в пользу ФГБУЗ ЦМСЧ N 120 ФМБА России стоимости лечения ФИО1 - 65242 руб. 09 коп, дело в этой части направить на новое рассмотрение в порядке гражданского судопроизводства;

в остальной части приговор Полярного районного суда Мурманской области от 23.12.2019(с учетом апелляционного определения) и апелляционное определение судебной коллегии по уголовным делам Мурманского областного суда от 25.08.2020 в отношении Опанасенко Марии Николаевны оставить без изменения, а кассационную жалобу Опанасенко Марии Николаевны без удовлетворения.

Председательствующий С.В. Сазонвоа

Судьи: М.В. Нагуляк

М.А. Устимов