Приложение N 1. Заявление на оказание материальной помощи

Приложение N 1

к положению о порядке оказания

адресной материальной помощи граждан

Главе Ардонского района

___________________________________

от _________________________________

___________________________________

Дата рождения: _____________________

___________________________________

Адрес (телефон): ___________________

___________________________________

Место работы: ______________________

___________________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную  помощь в связи с трудной жизненной

ситуацией по причине: ____________________________________________

__________________________________________________________________

на _______________________________________________________________

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве ________________________.

Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"_____" ____________20____ г.   _________________________________

                                             (подпись)

Документы приняты "______" _____________ 20___ г.

Документы принял __________________________________

                   подпись и расшифровка подписи