Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 2

к положению о порядке оказания

адресной материальной помощи гражданам

Акт
обследования материально-бытовых условий

Комиссия в составе (ф.и.о.)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Провела обследование материально-бытовых условий жизни гр-на (ки)

_________________________________________________________________

"______" ____________________ 19_______ года  рождения,  уроженца

________________________________________________________________,

зарегистрированного по адресу:

_________________________________________________________________

_________________________________________ тел. __________________

фактически проживающего по адресу:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

личность, которого удостоверена паспортом серии _________________

номер _______________ выданным __________________________________

_________________________________________________________________

"____" ___________________ 20____ г.

Социальная группа (пенсионер, инвалид, одиноко проживающий пенсионер, одинокий; семья: многодетная, неполная, мать-одиночка, с ребенком-инвалидом; вдова участника Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, участник ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, переселенец, без определенного места жительства, др.) ________________________________

_________________________________________________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Наличие жилья: да, нет __________________________________________

Собственность жилья: государственное, муниципальное, ведомственное, кооперативное, частное, съемное _________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое _______________________________________________________________

Вид жилья: дом многоквартирный, коттедж, частный дом, общежитие, КГТ, барак _______________________________________________________________

Количество комнат _______, общая площадь жилья _________ кв. м, в т.ч. жилая площадь ________ кв. м, площадь на 1 чел. _____ кв. м

Отопление: печное, центральное ________________________,

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка _________________________

Плита: электрическая, газовая __________________________,

Ванная (душ): есть, нет ___________________, санузел: есть, нет ___________, удобства во дворе ______________________.

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства (описать) ________________________________________________________

Пенсионер с ______________________ года.

Инвалидность __________________ группа _________________ степень

(N удостоверения, кем и когда выдано) ______________________________

_________________________________________________________________

Заболевание (указывается с соблюдением морально-этических норм) _________________________________________________________________

Имеющиеся льготы _______________________________________________

Виды пенсии и пособий: по старости, за выслугу лет, возмещение вреда, соц. пенсия, доплата, по случаю потери кормильца, по инвалидности

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Другие источники дохода: пособие на детей, алименты, заработная плата (для пенсионеров), огород, дачный участок, подсобное хозяйство, сдача в наем жилья, другое (что именно) ________________________________________

_________________________________________________________________

___________________________ сумма _____________ руб.

Сумма дохода семьи _______________________ руб., сумма дохода на 1 члена семьи ________________ руб. Примечание: в случае проживания в одном доме или квартире родственников, но не являющимися членами одной семьи, доход указывается только семьи заявителя, о чем делается ссылка в графе "дополнительные сведения".

Обслуживается ли заявитель на дому социальным работником: да, нет

_______________________________________________________

Дата начала обслуживания ________________________________

Сведения об обращении заявителя и членов его семьи за помощью (в какое учреждение, когда и какая помощь была им оказана,

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Использована ли оказанная помощь по назначению __________________

Сведения о здоровье заявителя и членов его семьи ________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Санитарно-гигиеническое состояние жилья _________________________

_________________________________________________________________

Фактический уровень жизни (наличие-отсутствие предметов первой необходимости, уровень низкий, средний, высокий и чем подтверждается)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заявителе и его семье (наличие факторов "социального риска": употребление алкоголя, наркотических средств, бродяжничество, попрошайничество; отношения между членами семьи

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

В результате обследования комиссия пришла к выводу (заявитель, семья являются стабильной, неблагополучной, нуждающейся в социально-экономической, медико-социальной, психолого-педагогической, правовой, другой помощи, в чем эта помощь должна заключаться) ________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи "_____" ___________________ 20____ г.

Дата и время составления акта "_____" ___________________ 20____ г.

Подписи членов комиссии ____________________________________________ (______________________________)

Подпись заявителя ____________ (______________________________)