Приложение 1. Заявление о признании нуждающимися в жилых помещениях или улучшении жилищных условий и постановке на учет в целях предоставления земельного участка бесплатно в собственность

Приложение 1

Главе администрации местного

самоуправления муниципального

образования - Пригородный район

_____________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

дата рождения ______________________,

гражданство ________________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия _________ номер _______________

выдан "___" ________ г., кем ________

адрес регистрации по месту жительства

_____________________________________

адрес фактического места жительства

_____________________________________

контактный телефон __________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о признании меня и членов моей семьи нуждающимися в жилом помещении (или в улучшении жилищных условий) и поставить на учет в целях бесплатного получения земельного участка для индивидуального жилищного строительства (дачного строительства).

С условиями Закона РСО-Алания от 16 февраля 2012 г. N 3-РЗ, Постановлением Правительства РСО-Алания от 9 июня 2012 г. N 165, Порядком принятия решения о признании постановки на учет и для бесплатного предоставления гражданам, имеющим трех и более детей в собственность земельных участков находящихся в границах муниципального образования - Пригородный район, ознакомлены.

Моя семья состоит из человек, из них:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество члена семьи, родственные отношения)

Я, ____________________________________________________________,

и все дееспособные члены моей семьи, при рассмотрении настоящего заявления, я и члены моей семьи даем согласие на обработку (включая сбор, систематизацию, хранение, уточнение (обновление, изменение, использование) принадлежащего нам персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 08.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и проверку представленных нами сведений.

Об ответственности и последствиях за представление заведомо ложных документов и сведений, послуживших основанием для принятия на учет в целях бесплатного предоставления земельного участка в собственность для индивидуального жилищного строительства (дачного строительства), уведомлены.

При изменении сведений, содержащихся в представленных документах, обязуемся в десятидневный срок, уведомить администрацию Пригородного района.

К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

_________________________________________________________________

(личная подпись всех совершеннолетних членов с расшифровкой <*>)

"_____" _____________ 20___ г.

Дата представления заявления

<*> в случае если заявитель не может лично присутствовать при подаче заявления, его подпись подлежит нотариальному удостоверению или представить документ уполномочивающий действовать от имени заявителя (доверенность).