Приложение 5. Направление для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в рамках базовой программы ОМС

Приложение 5

к приказу Минздрава РСО-Алания

от 5 июня 2015 г. N 477 о/д

Направление
для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в рамках базовой программы ОМС

N ______________ от "___" ___________ 20___ г.

(ФИО направляемого пациента для проведения ЭКО)

_____________________

(шифр пациента)

_________________

(дата рождения)

__________________

(возраст пациента)

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

______________________________

(полис ОМС)

_____________________________

(СНИЛС)

(адрес регистрации/места жительства)

(код диагноза по МКБ)

(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

____________

(подпись)

__________________________

(ФИО должностного лица)

______________

(должность)

М.П.

<< Приложение 4. Протокол решения Комиссии по отбору и направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Северная...		Приложение 6. >> Сведения о медицинской организации, выполнившей процедуру ЭКО по направлению для проведения процедуры ЭКО за счет средств...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания от 5 июня 2015 г. N 477 о/д "Об утверждении Порядка...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.