Определение СК по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 03 марта 2021 г. по делу N 8Г-32828/2020[88-2581/2021-(88-31460/2020)]

Судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Веркошанской Т.А.

судей Зюзюкина А.Н, Омаровой А.С, с участием прокурора Рязанова В.В, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Троегубова В.Ф. к Государственному учреждению здравоохранения "Грязинская межрайонная больница" о возмещении вреда здоровью

по кассационной жалобе Троегубова В.Ф.

на решение Грязинского городского суда Липецкой области от 24 января 2020 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Липецкого областного суда от 9 ноября 2020 г.

Заслушав доклад судьи Зюзюкина А.Н, выслушав объяснения Троегубова В.Ф, поддержавшего доводы кассационной жалобы, заключение прокурора Рязанова В.В, полагавшего необходимым отменить апелляционное определение, судебная коллегия

установила:

Троегубов В.Ф. обратился в суд с иском к Государственному учреждению здравоохранения "Грязинская межрайонная больница" (далее-ГУЗ "Грязинская межрайонная больница") о возмещении вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи.

Требования мотивированы тем, что 8 сентября 2016 г. в ГУЗ "Грязинская межрайонная больница" истцу поставлен диагноз: "данные изъяты" повлекший оперативное вмешательство. В тот же день ему была проведена операция "данные изъяты".

По мнению истца, операция проведена некачественно, что повлекло установление инвалидности "данные изъяты" группы, утрату заработной платы, причинение физических и нравственных страданий, несение дополнительных расходов на обследование. Функции пальцев кисти не восстановлены, истец испытывает сильнейшие боли и ему требуется длительная реабилитация.

Ссылаясь на изложенное, Троегубов В.Ф. просил взыскать с ГУЗ "Грязинская межрайонная больница" в свою пользу расходы на обследование в сумме 4 403, 45 руб, утраченный заработок в размере 636 174 руб. единовременно, по 17 671, 5 руб. ежемесячно, компенсацию морального вреда в сумме 800 000 руб. (с учетом заявления об изменении исковых требований).

Решением Грязинского городского суда Липецкой области от 24 января 2020 г, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Липецкого областного суда от 9 ноября 2020 г, в удовлетворении исковых требований отказано.

В кассационной жалобе Троегубов В.Ф. ставит вопрос об отмене состоявшихся по делу судебных постановлений, ссылаясь на нарушения норм материального и процессуального права.

В соответствии со статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Изучив принятые по делу судебные акты, изложенные в жалобе доводы, судебная коллегия приходит к выводу, что такие нарушения были допущены при рассмотрении дела.

Судами нижестоящих инстанций установлено и из материалов дела следует, что при обращении Троегубова В.Ф. в ГУЗ "Грязинская межрайонная больница" в августе 2016 г. с жалобами на боль в кисти правой руки, затрудненное разгибание пальцев правой кисти, ему был установлен диагноз: "данные изъяты"" и истец был направлен в плановом порядке для оперативного лечения в травматологическое отделение больницы.

8 сентября 2016 г. в травматологическом отделении ГУЗ "Грязинская межрайонная больница", заведующим отделением травматологии врачом-хирургом ФИО11 истцу Троегубову В.Ф. проведена операция по "данные изъяты"

После проведенной операции у Троегубова В.Ф. были выявлены осложнения раннего и позднего послеоперационного периода в виде "данные изъяты"

28 декабря 2016 г. истец был освидетельствован в бюро медико-социальной экспертизы и ему была установлена "данные изъяты" группа инвалидности.

По результатам комплексного (приборно-инструментального и интраоперационного) обследования Троегубова В.Ф. в НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова у истца выявлены повреждения "данные изъяты"

Рассматривая дело и разрешая спор решением об отказе в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции, с которым согласился суд апелляционной инстанции, руководствовался статьями 1064, 1084 Гражданского кодекса Российской Федерации, и исходил из недоказанности прямой причинно-следственной связи между проведением оперативного лечения 8 сентября 2016 г. и возникшими последствиями в виде изменения функций правой кисти Троегубова В.Ф. в связи с повреждением "данные изъяты".

За основу таких выводов суд первой инстанции принял заключение проведенной по делу комплексной судебно-медицинской экспертизы N 129/05-19 от 24 декабря 2019 г, производство которой было поручено государственному учреждению здравоохранения "Липецкое областное бюро судебно-медицинской экспертизы". Экспертная комиссия не нашла объективных оснований для установления прямой причинно-следственной связи между действиями лечащих врачей ГУЗ "Грязинская межрайонная больница" при проведении операции Троегубову В.Ф. 8 сентября 2016 г. и наступившими последствиями, поскольку возникновение этих последствий, в большей степени возможно трактовать как совокупность неблагоприятных факторов, присутствующих у пациента как до операции, так и в послеоперационном периоде, а не дефекты в исполнении хирургической операции (которая, не исключено, могла уже сама по себе явиться весомым провоцирующим фактором для избыточного рубцового поражения мягких тканей ладонной поверхности правой кисти и пациента).

При рассмотрении апелляционной жалобы Троегубова В.Ф. судебной коллегией была назначена повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено Тамбовскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Бюро судебно-медицинской экспертизы".

Согласно заключению повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы N 63 от 12 октября 2020 г. клинический диагноз "данные изъяты"" истцу установлен правильно. Оперативное лечение выполнено с соблюдением медицинских рекомендаций и выполнено по показаниям. В послеоперационном периоде Троегубову В.Ф. реабилитационные мероприятия были назначены с учетом клинических рекомендаций " "данные изъяты"". "данные изъяты" не было. При этом комиссия экспертов по представленным данным не смогла определить механизм образования повреждения 3-4 общепальцевых нервов.

Судебная коллегия не может согласиться с выводами и суждениями судов нижестоящих инстанций исходя из следующего.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Из искового заявления Троегубова В.Ф. следует, что основанием его обращения в суд явилось некачественное проведение операции, повлекшее установление инвалидности. В подтверждение своих доводов истец ссылается на результаты обследования и лечения в Национальном медицинском исследовательском центре травматологии и ортопедии.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина", по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Однако в настоящем деле судебные инстанции неправильно применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по возмещению вреда, причиненного гражданину, в системной взаимосвязи с нормативными положениями, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

В нарушение подлежащих применению норм материального права и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации судебные инстанции по существу возложили на истца Троегубова В.Ф. бремя доказывания обстоятельств, касающихся некачественного оказания ему ответчиком медицинской помощи и, как следствие, причинения вреда его здоровью, в то время как ответчиком не было представлено убедительных доказательств, подтверждающих отсутствие его вины в образовании повреждения общепальцевых нервов.

Как следует из приобщенной судом апелляционной инстанции к материалам дела информации Липецкого филиала общества с ограниченной ответственностью "ВТБ медицинское страхование" от 12 февраля 2020 г, по результатам проведенной целевой экспертизы качества медицинской помощи, оказанной истцу в ГУЗ "Грязинская межрайонная больница", установлены нарушения при оформлении медицинской документации. В частности, истцу не были разъяснены возможные осложнения и последствия лечения, не указан объем предложенной операции; в представленной медицинской документации в описании проведенного оперативного вмешательства оценить объем выполненной операции не представляется возможным.

При этом, в соответствии с клиническими рекомендациями по лечению больных с "данные изъяты", разработанными ФГБУ "Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии", информирование пациента о возможных осложнениях, в том числе о повреждении нервов, является обязательным.

Третье лицо ФИО12 проводивший первичную операцию истцу, в судебном заседании 23 января 2020 г. пояснил о наличии дефекта протокола операции, связанного с неполным описанием хода хирургического вмешательства.

Сославшись на указанные недостатки, опрошенный в судебном заседании 23 января 2020 г. эксперт ФИО13 указал, что допущенные дефекты протокола операции не позволяют высказать экспертное мнение о характере повреждения нерва.

Оценка данным обстоятельствам судами нижестоящих инстанций не дана.

Рассматривая дело, суд апелляционной инстанции сослался на заключение повторной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, приведя суждения экспертов, изложенные в резолютивной части заключения.

Заключение экспертизы, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительными средствами доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.

Несмотря на то, что в заключении экспертами указывается на невозможность определения механизма образования повреждений нервов, суд апелляционной инстанции не дал оценки данному обстоятельству во взаимосвязи с допущенными лечащим врачом дефектами ведения протокола операции, а также с пояснениями врача ФИО14 данными в судебном заседании 22 октября 2019 г, о вероятности возникновения в ходе операции осложнений в виде повреждения нервов.

Не получили должной оценки и пояснения эксперта ФИО15 данные в судебном заседании 23 января 2020 г, о том, что лица, проводившие повторную операцию истцу, могут дать пояснения относительно характера повреждения нерва.

Истец также неоднократно указывал и на нарушения в послеоперационной реабилитации, связывая их с наступившими последствиями.

Согласно клиническим рекомендациям по лечению больных с "данные изъяты", разработанными ФГБУ "Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии", данные процедуры являются основными составляющими реабилитационных программ, назначаемых со 2-3 дня после операции.

В суде апелляционной инстанции истец, опираясь на имеющиеся в его распоряжении медицинские документы, обращал внимание суда на ошибочность выводов повторной экспертизы, в том числе о периоде возникновения послеоперационных осложнений, своевременности назначении реабилитационных программ. Отказав истцу в удовлетворении ходатайства о вызове в судебное заседание экспертов, суд апелляционной инстанции фактически лишил истца возможности обосновать ошибочность выводов судебных экспертов.

С учетом изложенного судебная коллегия приходит к выводу о том, что судебными инстанциями по настоящему делу допущены нарушения норм права, которые не могут быть устранены без отмены судебного постановления и нового рассмотрения дела.

Принимая во внимание необходимость соблюдения разумных сроков судопроизводства (статья 6.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), судебная коллегия находит нужным отменить апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Липецкого областного суда от 9 ноября 2020 г. с направлением дела на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить дело в соответствии с установленными по делу обстоятельствами и требованиями закона.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Липецкого областного суда от 9 ноября 2020 г. отменить, дело направить на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции- в судебную коллегию по гражданским делам Липецкого областного суда.

Председательствующий

Судьи