Определение СК по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 16 февраля 2021 г. по делу N 8Г-29226/2020[88-3906/2021]

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Цыпкиной Е.Н, судей Игнатьева Д.Ю, Парменычевой М.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к СПАО " "данные изъяты"" о признании события страховым случаем, возмещении ущерба, обязании произвести оплату по счету, взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов, штрафа (номер дела, присвоенный судом первой инстанции, 2-2101/2019)

по кассационной жалобе САО " "данные изъяты"" на решение Пресненского районного суда города Москвы от 14 августа 2019 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 24 июля 2020 года с учетом определения об исправлении описки от 29 октября 2020 года.

Заслушав доклад судьи судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции ФИО7, пояснения представителя заявителя, ФИО4, поддержавшей доводы кассационной жалобы, представителя истца, ФИО5, возразившего против удовлетворения кассационной жалобы, установила:

Истец, ФИО1, обратился в суд с иском к ответчику, САО " "данные изъяты"" и с учетом принятых уточнений исковых требований просил суд признать экстренную госпитализацию истца на территории Израиля в клинику "данные изъяты" с диагнозом острая ишемия левой ноги, имевшее место 20 июля 2018 года и последующее лечение в период времени с 20.07.2018 года по 24.07.2018 года страховым случаем, в соответствии с международным страховым полисом N N от 12.07.2018г.; взыскать с ответчика в пользу истца страховое возмещение в размере 2 173 430руб, убытки в размере 46 043руб. (22243+23800), компенсацию морального вреда в размере 30 000руб, расходы на оплату услуг представителя в размере 55 000руб, расходы на изготовление доверенности на представителя в размере 1500руб, а также штраф.

В обоснование заявленных требований истец указал, что 12 июля 2018 года между истцом и САО " "данные изъяты"" заключен договор страхования N N, о чем свидетельствует выданный международный страховой полис N N от 12.07.2018г.

В обеспечение принятых на себя обязательств истцом, как Страхователем, была уплачена страховая премия в размере 847руб. 64коп, что подтверждено квитанцией серии 507 N от 12.07.2018г.

В свою очередь, САО " "данные изъяты"", как Страховщик, принял на себя обязательства оплатить организацию и оказание медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг, предусмотренных договором, в том числе транспортных, вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а кроме того имущественные интересы связанные с оплатой организации репатриации Застрахованного или его останков, в период пребывания Застрахованного на территории государства, указанного в договоре страхования, в период его действия обозначенного в договоре страхования как начало и конец поездки. ("Страхование медицинских, медико-транспортных и иных расходов"). Согласно заключенного договора страхования - период действия договора устанавливается с 19.07.2018 г. по 31.07.2018 г, при этом территория действия договора является Израиль - (Israel).

В соответствии с особыми условиями договора страхования - страховая сумма по риску "Медицинские и медико-транспортные расходы" на каждое застрахованное лицо составляет 35 000 (тридцать пять тысяч) долларов США, но в любом случае страховая сумма на каждого застрахованного лица составляет не менее суммы, эквивалентной 2 000 000руб. по официальному курсу Центрального банка Российской Федерации, установленному на дату заключения договора добровольного страхования (в соответствии с Федеральным законом РФ N155-ФЗ от 29.06.2015г.).

В течение срока действия договора, по мнению истца, а именно, 20 июля 2018 года, находясь на территории Израиль - (Israel), то есть за пределами постоянного места жительства, истец был в экстренном порядке госпитализирован в клинику TEL "данные изъяты", где ему была диагностирована острая ишемия левой ноги, и проведена внеплановая операция. В клинике "данные изъяты" истец находился на лечении в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по 24.07.2018г, после чего, в связи с перенесенной операцией и диагностированным заболеванием, истец вынужден был перенести дату вылета для организации лечения, непосредственно по месту своего жительства. Кроме того, истец понес расходы на лечение и медикаменты.

В нарушении условий договора страхования, ответчик произвел частичную выплату в размере 3 500 долларов США в адрес медицинского учреждения, в полной выплате страхового возмещения истцу отказано, что, по мнению истца, противоречит условиям заключенного договора страхования и нормам закона.

Решением Пресненского районного суда г. Москвы от 14 августа 2019 года, событие от 20.07.2018г. признано страховым случаем.

Взысканы с САО " "данные изъяты"" в пользу ФИО1: страховое возмещение в размере 2 173 430руб, компенсация морального вреда в размере 10 000руб, расходы на оплату услуг представителя в размере 25 000руб, штраф в размере 150 000руб.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.

Взыскано с САО " "данные изъяты"" в доход бюджета города Москвы государственную пошлину в размере 19 367руб. 15коп.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 24 июля 2020г. с учетом определения об исправлении описки от 29 октября 2020г. решение Пресненского районного суда г. Москвы от 14 августа 2019г. изменено, изложено в следующей редакции.

Исковые требования ФИО1 к САО " "данные изъяты"" о признании события страховым случаем, возмещении ущерба, обязании произвести оплату по счету, взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов, штрафа удовлетворить частично.

Признать событие от 20.07.2018 г. страховым случаем.

Взыскать с САО " "данные изъяты"" в пользу ФИО1 страховое возмещение в размере 1 956 087руб, компенсацию морального вреда в размере 10 000руб, расходы на оплату услуг представителя в размере 25 000руб, штраф в размере 150 000руб, с учетом снижения.

В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.

Взыскать с САО " "данные изъяты"" в доход бюджета города Москвы государственную пошлину в размере 17 980руб. 44коп.

В остальной части решение Пресненского районного суда г. Москвы от 14 августа 2019 года оставить без изменения, апелляционную жалобу представителя САО " "данные изъяты"" ФИО4 - без удовлетворения.

В кассационной жалобе заявитель просит отменить принятые судебные постановления, ссылаясь на нарушение судом норм материального и процессуального права при вынесении оспариваемого судебного акта.

В частности, по мнению заявителя, при рассмотрении требований о взыскании страховой выплаты суды не учли Правила страхования, применимые к спорной ситуации и фактические обстоятельства спора.

Согласно части 1 статьи 195 ГПК РФ, решение суда должно быть законным и обоснованным.

В соответствии с разъяснениями, данными в Пленуме Верховного Суда РФ в Постановлении от 19 декабря 2003 года N 23 "О судебном решении", решение является законным в том случае, когда оно вынесено при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 4 статьи 1, часть 3 статьи 11 ГПК РФ).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 ГПК РФ), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Разрешая спор, районный суд, изучив собранные по делу доказательства, руководствуясь положениями статей 309, 310, 333, 432, 929, 931, 934, 940, 942, 944, 945 Гражданского кодекса Российской Федерации, Закона РФ "Об организации страхового дела", Закона РФ "О защите прав потребителей", пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения требования истца о признании экстренной госпитализации ФИО1 на территории Израиля в клинику "данные изъяты" с диагнозом острая ишемия левой ноги, имевшее место 20 июля 2018 года, последующее лечение в период времени с 20.07.2018года по 24.07.2018года страховым случаем, в соответствии с международным страховым полисом N N от ДД.ММ.ГГГГ. Суд удовлетворил требования истца о взыскании страхового возмещения в размере 2 173 430руб, снизив на основании ст. 333 ГК РФ размер компенсации морального вреда до 10 000руб, штрафа до 150 000руб.

В остальной части иска отказал.

Судебная коллегия не согласилась с выводом суда в части размера взысканного с ответчика страхового возмещения, поскольку судом не было учтено, что ответчик частично признал требования в размере 10% лимита ответственности и оплатил медуслуги, связанные с угрозой жизни застрахованного в размере 10% в общем объеме 3 500, 00 долларов США.

Данные обстоятельства судом первой инстанции учтены не были, в связи с чем, решение суда первой инстанции было изменено в части уменьшению подлежащей взысканию суммы на 3500, 00 долларов США.

Судебная коллегия посчитала возможным взыскать с САО " "данные изъяты"" в пользу истца страховое возмещение в размере 1 956 087руб. В остальной части решение было оставлено без изменения.

В соответствии со ст. 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационных жалоб, проверив по правилам ст. 379.6 ГПК РФ в пределах доводов, кассационных жалоб, законность обжалуемых судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, судебная коллегия находит доводы жалобы о допущенных судами нарушений норм материального и процессуального права заслуживающими внимания и проверки.

Как следует из материалов дела, 12 июля 2018 года между истцом и САО " "данные изъяты"" заключен договор страхования N "данные изъяты", о чем свидетельствует выданный международный страховой полис N "данные изъяты" от 12.07.2018г.

Страховая премия была уплачена истцом в полном объеме.

САО " "данные изъяты"", как Страховщик, на основании "Правил страхования расходов граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства", принял на себя обязательства оплатить организацию и оказание медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) и иных услуг, предусмотренных договором, в том числе транспортных, вследствие расстройства здоровья физического лица или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а кроме того имущественные интересы связанные с оплатой организации репатриации Застрахованного или его останков, в период пребывания Застрахованного на территории государства, указанного в договоре страхования, в период его действия обозначенного в договоре страхования как начало и конец поездки. ("Страхование медицинских, медико-транспортных и иных расходов").

Согласно заключенного договора страхования - период действия договора устанавливается с 19.07.2018 г. по 31.07.2018 г, при этом территория действия договора является Израиль - (Israel).

При заключении Договора страхования, истец был ознакомлен с Правилами страхования.

В соответствии с особыми условиями договора страхования - страховая сумма по риску "Медицинские и медико-транспортные расходы" на каждое застрахованное лицо составляет 35 000 долларов США, но в любом случае страховая сумма на каждого застрахованного лица составляет не менее суммы, эквивалентной 2 000 000рублей по официальному курсу Центрального банка Российской Федерации, установленному на дату заключения договора добровольного страхования (в соответствии с Федеральным законом РФ N155-ФЗ от 29.06.2015г.). В течение срока страхования, а именно: 20 июля 2018 года, находясь на территории Израиль - (Israel), то есть за пределами постоянного места жительства, истец был в экстренном порядке госпитализирован в клинику TEL "данные изъяты", где ему была диагностирована острая ишемия левой ноги, и проведена внеплановая операция.

В клинике "данные изъяты" истец находился на лечении в период времени с 20.07.2018 г. по 24.07.2018г.

В связи с наличием угрозы жизни САО " "данные изъяты"" произвела частичную оплату по счету N от 25.07.2018г. в размере 3 500 долларов США за оказанные истцу услуги в клинике "данные изъяты". Оплата была осуществлена в адрес вышеуказанной клиники.

Впоследствии, истец неоднократно обращался в САО " "данные изъяты"" с заявлением о наступлении страхового случая, однако, в полной выплате страхового возмещения истцу было отказано. Также истцу было отказано в возмещение транспортных расходов, в связи с переносов даты вылета на территорию постоянного места жительства - Россию в размере 22 243руб. и расходов на лечение и покупку медикаментов в общей сумме 23 800руб.

В обосновании принятого решения САО " "данные изъяты"" указано, что экстренная госпитализация истца на территории Израиля в клинику "данные изъяты" с диагнозом острая ишемия левой ноги, имевшая место 20 июля 2018 года и последующее лечение в период времени с 20.07.2018 по 24.07.2018, не является страховым случаем.

В ходе судебного разбирательства, определением суда от 20.05.2019 года, по ходатайству ответчика САО " "данные изъяты"" по делу была назначена судебная экспертиза с целью определения того, является ли поставленный истцу диагноз острая ишемия левой ноги в результате тромбоза следствием имевшегося у него заболевания атеросклероз и являются ли проведенные хирургические операции эндоваскулярными вмешательствами (операциями).

Согласно заключению эксперта АНО " "данные изъяты"" N от 21.06.2019 г. вероятной причиной заболевания - "Острой ишемии левой ноги" стал тромбоз артерий левой ноги, а некритичные атеросклеротические изменения во внутренней подвздошной артерии и с левой стороны в бедренной артерии не явились основной причиной снижения кровотока. Проведенные истцу операция "Тромбэктомия левой бедренной артерии" относится к эндоваскулярным вмешательствам. Операция "Тромбэктомия левой перонеальной артерии" не относится к эндоваскулярным вмешательствам.

В соответствии с положениями ст.167 ГПК РФ суд дал оценку заключению судебной экспертизы, обоснованно положив ее в основу постановленного судом решения.

В судебном заседании также был допрошен эксперт ФИО6, который подтвердил выводы судебной экспертизы.

Проанализировав совокупность собранных по делу доказательств, суд первой инстанции пришел к выводу об относимости экстренной госпитализации ФИО1 на территории Израиля в клинику "данные изъяты" с диагнозом острая ишемия левой ноги, имевшее место 20 июля 2018 года, последующее лечение в период времени с 20.07.2018года по 24.07.2018года к страховому случаю.

Установив ненадлежащее исполнение страховой компании обязательств по заключенному договору страхования, суд взыскал с ответчика сумму страхового возмещения с учетом его максимального размера, обусловленного договором, а также в соответствии с положениями ФЗ "О защите прав потребителей" компенсацию морального вреда и штраф.

Требования истца о возмещении за счет страховой компании (ответчика) понесенных им расходов: транспортных, на лечение и покупку медикаментов суд отказал, поскольку они не являются вынужденными, не связаны с действиями ответчика и не подтверждены документально.

Суд апелляционной инстанции согласился с выводами суда первой инстанции, за исключением размера страховой выплаты, в связи с чем, изменил решение суда в части размера страховой выплаты. В остальной части оставил решение без изменения.

Судами были отклонены доводы ответчика о том, что истец не представил суду доказательств и не обосновал, в чем заключается нарушение его прав и законных интересов, не доказал факт несения им расходов на оплату лечения, их размер. Предъявляя требования к страховой компании истец не учел положения Правил страхования расходов граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства. По мнению ответчика, выводы проведенной судебной экспертизы, положения договора страхования, не свидетельствуют о возникновении у истца права предъявления требования и взыскания с ответчика денежной суммы, обусловленной заключенным договором.

Отклоняя доводы ответчика, суды не учли фактические обстоятельства спора, положения договора страхования и Правил страхования, в связи с чем, допустили неправильное применение норм материального права, возложив на основании статей 309, 310, 432, 929, 931, 934, 940, 942, 944, 945 Гражданского кодекса Российской Федерации на ответчика обязанность по оплате в адрес истца суммы страхового возмещения.

В частности, суды не учли, что договор страхования, между истцом и ответчиком заключен на основании "Правил страхования расходов граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства" (далее - Правила страхования).

В соответствии с частью 2 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации, условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

В соответствии с разделом 1 Правил страхования, под страховым случаем понимается совершившееся событие, предусмотренное Договором страхования с наступлением которого, возникает обязанность произвести страховую выплату. Страховщик при наступлении страхового случая организует и оплачивает через Сервисный центр расходы на неотложную медицинскую помощь, медико-транспортные иные услуги, и/или возмещает эти расходы, если они были разрешены Сервисным центром.

В соответствии с разделом 2 Правил страхования (Страхование медицинских, медико-транспортных и иных услуг), страховым случаем являются - внезапное заболевание, травма в результате несчастного случая, требующие оказание экстренной и/или неотложной медицинской помощи, смерть застрахованного при условии, что указанные события произошли во время пребывания застрахованного в пределах территории, указанной в договоре страхования, и в период действия договора страхования.

Под внезапным заболеванием понимается болезнь, возникшая впервые, в течение срока договора неожиданно, приведшая к возникновению необходимости оказания неотложной/экстренной медицинской помощи.

Страховщик при наступлении страхового случая, производит страховую выплату путем оплаты и/или возмещения расходов за медицинские и иные услуги, организованные или предварительно согласованные и санкционированные Сервисным центром:

- Сервисному Центру либо иной организации, организовавшей или оказавшей услуги, страховщик оплачивает Счет, выставленный в соответствии с данными им гарантиями за организацию и оказание медицинской и иной помощи, путем перечисления денежных средств безналичным путем.

- Застрахованному, либо иному лицу в случае смерти застрахованного, путем возмещения понесенных расходов, оказанных Застрахованному и, организованных Сервисным центром или санкционированные им, в случае представления Страховщику всех необходимых документов, предусмотренных настоящими Правилами, для рассмотрения вопроса о страховой выплате. Возмещение понесенных расходов осуществляется путем безналичного перечисления средств на счет Застрахованного, либо иному лицу в случае смерти застрахованного, либо наличными через кассу Страховщика.

Для рассмотрения вопроса о возмещении понесенных расходов, Застрахованный представляет Страховщику оригиналы документов поименованных в п. 14.4.2 Правил страхования.

Согласно п. "е" п. 14.3.2 Правил страхования Страховщик не оплачивает и не возмещает расходы, связанные с Эндоваскулярными операциями и вмешательствами.

В соответствии с заключением судебной экспертизы, проведенная истцу операция "Тромбэктомия левой бедренной артерии" относится к эндоваскулярным вмешательствам.

Указанное обстоятельство не получило должной оценки суда при разрешении заявленных требований.

Признав случай страховым, суд, в нарушении подлежащих применению в данном споре условий Правил страхования, не установилразмер и стоимость оказанной медицинской помощи застрахованному лицу, а, соответственно сумму страхового возмещения, подлежащего оплате.

Судом не учтено, что истец не осуществлял оплаты оказанных ему медицинских услуг в клинике "данные изъяты" в июле 2018г. Счет на оплату оказанных медицинских услуг в размере заявленных истцом требований страховщику не предъявлялся к оплате.

В соответствии с Правилами страхования, объектом страхования являются имущественные интересы застрахованного во время его пребывания за переделами постоянного места жительства, в том числе в туристической поездке, по частным делам в течение срока действия договора, связанные с оплатой организации и оказания медицинских услуг.

Возникновение страхового случая не свидетельствует о безусловной обязанности для страховщика осуществить страховую выплату в максимальном размере в адрес уполномоченного Правилами страхования лица.

Тем не менее, суд пришел к выводу о наличии оснований для взыскания страхового возмещения в пользу истца в максимальном размере. Указанный вывод противоречит Правилам страхования и заключенному между сторонами договору страхования.

Суду необходимо установить не только размер и стоимость оказанных медицинских услуг истцу, подлежащих возмещению в форме страховой выплаты, но и установить лицо, уполномоченное на получение страхового возмещения лицо в соответствии с Правилами страхования, в том числе наличие (отсутствие) правовых оснований для осуществления страховщиком выплаты по заключенному договору страхования.

Суд, в силу своей руководящей роли, определяет на основе закона, подлежащего применению, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой из сторон они подлежат доказыванию, и выносит эти обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (часть 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Суд осуществляет руководство процессом доказывания, исходя при этом не только из пределов реализации участниками процесса своих диспозитивных правомочий, но и из необходимости полного и всестороннего исследования предмета доказывания по делу.

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в п. 29 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 13 "О применении судами норм гражданского процессуального законодательства, регламентирующих производство в суде апелляционной инстанции", если судом первой инстанции неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для дела (пункт 1 части 1 статьи 330 ГПК РФ), то суду апелляционной инстанции следует поставить на обсуждение вопрос о представлении лицами, участвующими в деле, дополнительных (новых) доказательств и при необходимости по их ходатайству оказать им содействие в собирании и истребовании таких доказательств.

Суду апелляционной инстанции также следует предложить лицам, участвующим в деле, представить дополнительные (новые) доказательства, если в суде первой инстанции не доказаны обстоятельства, имеющие значение для дела (пункт 2 части 1 статьи 330 ГПК РФ), в том числе по причине неправильного распределения обязанности доказывания (часть 2 статьи 56 ГПК РФ).

Приведенные выше требования закона и разъяснения Пленума Верховного Суда Российской Федерации судом апелляционной инстанции при проверке решения нижестоящего суда выполнены не были.

Исходя из вышеизложенного, Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции находит, что при рассмотрении настоящего дела судами допущены нарушения норм материального и процессуального права, которые являются существенными, непреодолимыми и которые не могут быть устранены без нового рассмотрения дела.

Учитывая, что суд апелляционной инстанции при необходимости наделен полномочиями по устранению нарушений, допущенных судом первой инстанции, принимая во внимание необходимость соблюдения разумных сроков судопроизводства (статья 6.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции полагает возможным апелляционное определение отменить и дело направить на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить спор в соответствии с установленными по делу обстоятельствами и требованиями закона.

Руководствуясь статьями 379.6, 379.7, 390, 390.1 ГПК РФ, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 24 июля 2020 года с учетом определения об исправлении описки от 29 октября 2020 года отменить, направить дело на новое апелляционное рассмотрение в судебную коллегию по гражданским делам Московского городского суда в ином составе судей.

Председательствующий

Судьи