Определение СК по гражданским делам Первого кассационного суда общей юрисдикции от 12 мая 2021 г. по делу N 8Г-9232/2021[88-10450/2021]

Судебная коллегия по гражданским делам ФИО3 кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего ФИО4, судей ФИО8 и ФИО5

с участием прокурора ФИО6

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к федеральному бюджетному учреждению здравоохранения "Приволжский окружной медицинский центр" Федерального медико-биологического агентства о возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда

по кассационной жалобе третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, ФИО2 на апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Нижегородского областного суда от 9 февраля 2021 г.

Заслушав доклад судьи Попова В.В, выслушав объяснения представителя третьего лица ФИО2 - адвоката ФИО7, заключение прокурора, судебная коллегия

установила:

ФИО1 обратился с иском к ФБУЗ "Приволжский окружной медицинский центр" Федерального медико-биологического агентства (далее - Центр)о возмещении вреда здоровью, компенсации морального вреда.

В обоснование заявленных требований указал, что являлся пациентом ответчика, где ему ДД.ММ.ГГГГ провели платную операцию, в результате которой был причинен вред здоровью, повлекший временную нетрудоспособность. Истец обращался к ответчику с претензией о возврате денежных средств за некачественные медицинские услуги, о возмещении расходов по выполнению повторной операции в медицинском центре в Израиле, однако ответчиком в разрешении спора в досудебном порядке было отказано.

Решением Приокского районного суда г. Нижнего Новгорода от 3 декабря 2019 года в удовлетворении исковых требований Петрову А.В. было отказано.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Нижегородского областного суда от 9 февраля 2021 г. указанное решение было отменено, принято новое решение об удовлетворении исковых требований частично.

В кассационной жалобе заявитель просит апелляционное определение отменить как незаконное, принять новый судебный акт.

Изучив материалы дела, доводы, изложенные в кассационной жалобе, возражениях на нее, выслушав объяснения представителя третьего лица, заключение прокурора, судебная коллегия находит жалобу не подлежащей удовлетворению.

В части 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации закреплено, что кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Согласно части 1 статьи 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Судебная коллегия приходит к выводу о том, что по настоящему делу такие нарушения судом апелляционной инстанции с учетом доводов кассационной жалобы не допущены.

Судами установлено и следует из материалов дела, что ДД.ММ.ГГГГ в ООО "Тонус МРТ" ФИО1 была проведена магнитно-резонансная томография, в результате которой диагностированы "данные изъяты".

ДД.ММ.ГГГГ в Центре (Клинической больнице N "адрес") хирургом ФИО2 истцу была проведена лечебно-диагностическая артроскопия, аутопластика передней крестообразной связки при помощи системы ArthrexTighRope. За оказанное оперативное вмешательство и пребывание в стационаре истцом оплачено 29 100 руб.

ДД.ММ.ГГГГ истцом были приобретены расходные материалы для пластики передней крестообразной связки для выполнения операции по цене 79 900 руб.

Согласно заключению по результатам МРТ ООО "Тонус МРТ" от ДД.ММ.ГГГГ была выявлена "данные изъяты".

В соответствии с заключением врача травматолога-ортопеда ООО "Тонус" от ДД.ММ.ГГГГ истцу были рекомендованы: "данные изъяты"

На основании заключения эксперта 111 Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз от 6 февраля 2017 г. N по обращению истца фиксирующий винт, установленный в канале большеберцовой кости ФИО1, проникает в полость левого коленного сустава, аутотрансплантант передней крестообразной связки имеет рентгенологические признаки структурных изменений. Между наличием винта в полости левого коленного сустава ФИО1 и операцией, проведенной ДД.ММ.ГГГГ, имеется причинная связь, иных причин для появления винта в полости колена у ФИО1 не имелось. Операция повлекла за собой деформацию полости левого коленного сустава с повреждением гиалинового хряща, что не было предусмотрено методикой хирургического вмешательства, и с учетом длительного расстройства здоровья квалифицируется как вред здоровью средней тяжести. Специалистом сделан вывод, что единственным эффективным методом лечения недостатков проведенной операции является удаление инородного предмета (винта) из полости левого коленного сустава ФИО1 Не удаление винта может привести к причинению тяжкого вреда здоровью.

ДД.ММ.ГГГГ в Израиле ФИО1 была проведена операция по восстановлению передней крестообразной связки колена ("данные изъяты"), что подтверждается выписным эпикризом и протоколом операции по восстановлению передней крестообразной связки, выданными медицинским центром "Рамат Авив". Стоимость проведенных операции и обследования составила 20 876 долларов США, что по курсу Банка России на дату подачи иска составляло 1 366 751 руб. Истцом также были понесены расходы: по оплате прописанных медикаментов, на проведение 6 восстановительных процедур после реконструкции передней крестовидной связки, по оплате проживания в гостинице, на приобретение авиабилетов.

Согласно заключению врача травматолога-ортопеда ООО "Тонус" от ДД.ММ.ГГГГ после хирургического вмешательства в Израиле зафиксировано удовлетворительное послеоперационное состояние. В заключении указано, что истец "данные изъяты" на момент осмотра отсутствует; показаны полупостельный режим, передвижение в пределах квартиры, ходить на костылях, ограничение осевых нагрузок, изометрическая гимнастика и медикаменты.

Судом первой инстанции была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, порученная ГБУЗ Нижегородской области "Нижегородское областное бюро судебно-медицинской экспертизы". Согласно экспертному заключению от ДД.ММ.ГГГГ N- N при выявлении диагноза "Повреждение мениска и ПКС коленного сустава" методом лечения является артроскопия коленного сустава и аутопластика ПКС, которая является золотым стандартом лечения полного разрыва ПКС. Следовательно, оперативное лечение, выполненное ФИО2, полностью соответствовало показаниям, методика и техника операции являлись правильными и корректными. Имеется дефект оформления медицинской документации в виде описки, который никак не мог повлиять на исход заболевания. Выступление фиксирующего тибиального винта в полость левого коленного сустава имело место быть. Так как фиксирующий винт находится в толще трансплантата, то привести к дегенеративным поражениям левого коленного сустава, а тем более к повреждению трансплантата (согласно документам, полного разрыва трансплантата не было) он не мог. Контакт трансплантата с винтом имеется во всех случаях выполнения операции - по той причине, что винт его фиксирует, кроме того, нельзя исключить миграцию фиксирующего винта. Причиной миграции винта, по данным современной литературы, могут служить - плохое качество кости, резорбция кости вследствие сверления, а также неправильный режим после реабилитации. Кроме того, миграция является возможным осложнением "биоабсорбируемых" интерферрентных винтов. Методика подразумевает использование винта, однако в полости сустава винт находиться не должен. Причиной появления винта в суставе, помимо его слишком глубокого введения, могут быть: миграция фиксирующего тибиального винта вследствие остеопороза, резорбция кости, рассасывание трансплантата, а также неправильная реабилитация пациента. Однако сам факт наличия винта в суставе не обязательно приведет к повреждению трансплантата и суставного хряща.

Повреждение трансплантата могло произойти либо при замедленной, либо при чрезвычайно интенсивной (с ранними физическими нагрузками) реабилитации, что препятствовало достаточному сращению сухожилия с костью. Кроме того, при ранних нагрузках есть вероятность частичного повреждения трансплантата.

В представленной медицинской документации, каких-либо сведений о том, соблюдал ли ФИО1 режим послеоперационной реабилитации, не имеется. Согласно данным представленной медицинской документации, стандарты оказания медицинской помощи соблюдены в полном объеме. Медицинская помощь ФИО1 при проведении операции ДД.ММ.ГГГГ по лечебно-диагностической артроскопии, аутопластики передней крестообразной связки оказывалась в полном объеме, в соответствии с установленным диагнозом, в соответствии с требованиями, предъявляемыми к качеству оказания медицинской помощи, в соответствии с клиническими рекомендациями оказания медицинской помощи пациентам с повреждением ПКС коленного сустава.

Принципиальной разницы между операцией в соответствии с номенклатурой медицинских услуг программы государственных гарантий оказания медицинской помощи в рамках ОМС "Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава" код услуги N статистическая группа (КСГ) N и операцией, проведенная в Израиле: "данные изъяты" нет, обе операции одинаково эффективны.

В клинике ревизионные (повторные) операции по пластике ПКС выполняются как ауто, так и аллофиксаторами (в рамках программы ОМС и ВМС - бесплатно).

По представленной медицинской документации достоверно определить причину возникновения выступления винта в полость левого коленного сустава не представляется возможным. В связи с отсутствием контрольной рентгенографии исследования левого коленного сустава после проведения операции от ДД.ММ.ГГГГ достоверно определить давность возникновения выступления фиксирующего тибиального винта в полость левого коленного сустава и связать его только с проведением оперативного лечения, не представляется возможным.

В представленной медицинской документации в виде протоколов КТ от ДД.ММ.ГГГГ и МРТ от ДД.ММ.ГГГГ нет четкого указания на разрыв трансплантата. Из протокола операции из Global Medical медицинского центра "Рамат Авив" следует, что состояние хряща удовлетворительное, полного разрыва трансплантата ИКС нет.

Установить наличие прямой причинно-следственной связи между операцией, проведенной ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ, и негативными последствиями в виде повреждения трансплантата, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями левого коленного сустава не представляется возможным.

В отзыве Центра на исковое заявление Цент принес истцу извинения за действия лечащего врача, вызвавшие негативные воздействия для состояния здоровья истца.

В справке Центра от 16 апреля 2019 г. говорится, что ФИО2 занимает должность врача-травматолога-ортопеда отделения травматологии и ортопедии Клинической больницы N.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции, с учетом установленных по делу обстоятельств, правоотношений сторон, соответствующих норм права, исходил из того, что отсутствует прямая причинно-следственная связь между оперативным вмешательством, проведенным ДД.ММ.ГГГГ в Центре врачом ФИО2, и наступившими негативными последствиями для здоровья ФИО1 в виде выступления фиксирующего тибиального винта в полость левого коленного сустава, повреждения трансплантата, дегенеративно-дистрофическими заболеваниями левого коленного сустава.

Судом апелляционной инстанции в связи с наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов была назначена повторная судебная экспертиза, порученная ГАУЗ "Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Республики Татарстан". Согласно экспертному заключению от 13 ноября 2020 г. N анализ данных предоставленных медицинских документов выявил, что выбор метода оперативного лечения, предложенный ФИО1 в ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России Клиническая больница N в виде лечебно-диагностической артроскопии с резекцией поврежденного мениска, пластики передней крестообразной связки с использованием аутотрансплантанта, был правильным и соответствовал медицинским показаниям, современным требованиям и рекомендациям отечественной и зарубежной специальной медицинской литературы. Однако в технике выполнения оперативного вмешательства был выявлен дефект, а именно: неверно выбрано место сверления канала в толще медиального мыщелка большеберцовой кости, визуально отраженного на контрольных рентгеновских компьютерных томограммах, выполненных после оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ (вентральный канал по передне-медиальной поверхности большеберцовой кости), который повлиял на смещение винта в канале большеберцовой кости в полость коленного сустава, разволокнение установленного трансплантата.

На основании данных контрольных рентгеновских компьютерных томограмм, выполненных после оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ имело место смещение винта, фиксированного в тибиальном канале, расположенном в толще медиального мыщелка левой большеберцовой кости, и пролабирование верхнего края вентрального винта в полость сустава на 5 мм.

Отклонение от нормы проведения тибиального костного канала с некоторым вентральным (передним) расположением канала, в свою очередь, привело к вентральному расположению трансплантата, и вызвало передний импиджмент и конфликт с межмыщелковой выемкой бедра, что подтверждается протоколом операции медицинского центра "Рамат Авив" в Израиле.

Между проведенной ДД.ММ.ГГГГ операцией по лечебно-диагностической артроскопии, аутопластики передней крестообразной связки и наступившими у истца негативными последствиями в виде наличия винта в полости левого коленного сустава, последствиями, выявленными при МРТ и КТ исследованиях 18 мая 2016 г, 18 декабря 2016 г, а также описанными в протоколе операции от ДД.ММ.ГГГГ года медицинского центра "Рамат Авив" в разделе "обследование колена" имеется причинно-следственная связь, и согласно пункту 7.1. Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 апреля 2008 г. N 194н "Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека" дефект оказания медицинской помощи причинил вред здоровью средней тяжести по признаку длительного расстройства здоровья (более 21 дня).

К повреждению трансплантата привело неправильно определенное место сверления канала в толще медиального мыщелка большеберцовой кости, при этом соблюдение или несоблюдение ортопедического режима послеоперационной реабилитации не рассматривается как причина наступивших последствий.

Методика выполнения операции по лечебно-диагностической артроскопии, аутопластики передней крестообразной связки не предполагает наличие винта в полости коленного сустава, так как его нахождение подразумевается в толще имплантируемой кости (канале сверления).

Сравнение эффективности первичной и дополнительной операции не является корректным ввиду того, что каждая из операций выполняется по определенным показаниям. Первая операция была произведена как первичная артроскопическая пластика передней крестообразной пластики в соответствии с действующими стандартами оказания медицинской помощи, вторая операция - как ревизионная реконструктивная с учетом наступивших последствий (миграции винта), дефицита костной и мягкой ткани (сухожилие мышц как трансплантат).

Суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда первой инстанции, принимая новое решение о частичном удовлетворении исковых требований, исходил из того, что имеется причинно-следственная связь между проведением истцу операции по лечебно-диагностической артроскопии, аутопластики передней крестообразной связи в Центре и наступившими последствиями в виде вреда здоровью средней тяжести; справки за подписью хирурга ФИО2 о рекомендациях в послеоперационном периоде от 22 марта 2016 г. и от 20 мая 2016 г. не могут свидетельствовать о наличии вины истца в причинении вреда здоровью в связи с несоблюдением рекомендаций врача, поскольку, с учетом объяснений представителя ответчика в судебном заседании и ответа Центра об отсутствии первичной документации в отношении указанных справок, они не могут свидетельствовать о том, что указанные в них рекомендации были доведены до сведения истца; материалы дела не содержат доказательств невозможности оказания истцу бесплатной медицинской помощи в Российской Федерации; при определении размера компенсации морального вреда следует принять во внимание причинение вреда здоровью истца средней тяжести, продолжительность периодов лечения и реабилитации, необходимость дополнительной операции, дискомфорт, физическую боль, ограничения возможности вести обычный образ жизни, степень вины причинителя вреда.

На основании части 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В части 2 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно статье 4 настоящего Федерального закона к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.

В силу пункта 9 части 5 статьи 19 названного Федерального закона пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В пункте 32 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается.

В пункте 11 настоящего Постановления указано, что установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В соответствии с пунктом 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" законодательство о защите прав потребителей применяется к отношениям по предоставлению медицинских услуг в рамках как добровольного, так и обязательного медицинского страхования.

Исходя из вышеуказанного, выводы суда апелляционной инстанции соответствуют обстоятельства дела, являются правильными и мотивированными, нарушений норм права не допущено, поскольку истцу как потребителю со стороны ответчика была оказана некачественная медицинская помощь, повлекшая причинение вреда здоровью.

Довод в кассационной жалобе о несоблюдении истцом правил реабилитации, повлекших смещение винта, является несостоятельным, поскольку согласно заключению повторной экспертизы к повреждению трансплантата привело неправильно определенное место сверления канала в толще медиального мыщелка большеберцовой кости, при этом соблюдение или несоблюдение ортопедического режима послеоперационной реабилитации не рассматривается как причина наступивших последствий. Кроме того, после операции ФИО1 не выполнялась стандартная рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях для фактического определения расположения трансплантата передней крестообразной связки и имплантов.

Довод о том, что нетрудоспособность истца возникла не по вине хирурга, а в результате бытовой драки, на что, по мнению заявителя, не обратили внимание эксперты в рамках повторной экспертизы, является необоснованным с силу следующего. Как вытекает из экспертного заключения, эксперты учитывали, что истец получил в ноябре 2015 г. травму левой нижней конечности при ударе по коленному суставу, и в плановом порядке был госпитализирован в Центр с диагнозом: "Застарелый разрыв передней крестообразной связки левого коленного сустава". После операции ДД.ММ.ГГГГ, на положительный результат которой рассчитывал истец, при не проведении врачом контрольной рентгенографии коленного сустава, КТ от 18 мая 2016 г. показало наличие фиксирующего шурупа по передней суставной поверхности большеберцовой кости с ее деформацией и разрежением ее структуры, прилежащей к шурупу, а МРТ от 18 декабря 2016 г. показало признаки смещения винта в полость сустава, его деформации в костном канале большеберцовой кости. В послеоперационный период истца беспокоили боли в левом коленном суставе, что не позволяло заниматься реабилитацией в полном объеме. При осмотре врачом 23 декабря 2016 г. был поставлен диагноз несостоятельности "данные изъяты" и показано удаление неправильно поставленного фиксирующего винта с последующей пластикой передней крестообразной связки. Тем самым длительность расстройства здоровья учитывалась с момента проведения операции.

Доводы в кассационной жалобе о процессуальных нарушениях (не разрешение ходатайств о проведении дополнительной и повторной экспертиз, о вызове экспертов) судебная коллегия не принимает, поскольку решения по указанным доводам приняты судом в соответствии с требованиями Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, в рамках спорных правоотношений, в целях правильного и всестороннего рассмотрения дела.

В целом доводы кассационной жалобы не содержат фактов, которые имели бы юридическое значение для рассмотрения дела по существу, влияли бы на законность судебного акта. Они, в том числе заявлялись возражениях на исковое заявление, в возражениях на апелляционную жалобу истца, были предметом рассмотрения в суде, им дана надлежащая оценка, с которой судебная коллегия соглашается. Доводы кассационной жалобы не могут быть признаны основанием для отмены в кассационном порядке апелляционного определения, поскольку фактически сводятся к несогласию с оценкой доказательств и выводами суда по обстоятельствам дела.

Нарушений судом апелляционной инстанции положений, предусмотренных статьей 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, допущено не было, тем самым оснований для удовлетворения кассационной жалобы не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Нижегородского областного суда от 9 февраля 2021 г. оставить без изменения, кассационную жалобу третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования, ФИО2 - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи