Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к распоряжению Администрации

города Горно-Алтайска

от 18 декабря 2009 г. N 1654-р

                               Мэру города Горно-Алтайска

                               В.А.Облогину

                               от _______________________________________

                                          (ФИО полностью)

                               проживающего (ей) по адресу:______________

                               __________________________________________

                                   (почтовый индекс и адрес полностью)

                               телефон __________________________________

                               паспорт: _________________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу дать разрешение на распоряжение ___________________________________

                                    (продажа, сдача в аренду, мена и др.)

имуществом_______________________________________________________________

                    (указывается вид имущества, его характеристики)

недееспособного (ограниченно дееспособного гражданина), опекуном

(попечителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) __________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество недееспособного,

                    ограниченно дееспособного гражданина)

Распоряжение указанным имуществом необходимо для следующих целей:

_________________________________________________________________________

Дата "__" _______________ г.                       Подпись ______________

_________________________________________________________________________

Зарегистрировано "______"___________________г.       N __________________

_____________________      _____________________     ____________________

(должность специалиста)            (подпись)        (расшифровка подписи)