Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к распоряжению Администрации

города Горно-Алтайска

от 18 декабря 2009 г. N 1654-р

                               Мэру города Горно-Алтайска

                               В.А.Облогину

                               от _______________________________________

                                             (ФИО полностью)

                               проживающего (ей) по адресу:______________

                               __________________________________________

                                   (почтовый индекс и адрес полностью)

                               телефон __________________________________

                               паспорт: _________________________________

                                     (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу дать разрешение на распоряжение ___________________________________

                                                (снятие со счета)

денежными средствами в сумме_____________________________________________

                                             (прописью)

недееспособного (ограниченно дееспособного гражданина), опекуном

(попечителем) которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) __________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество недееспособного, ограниченно

дееспособного гражданина) Распоряжение указанными денежными средствами

необходимо для следующих целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата "_____"______________г.           Подпись  _________________________

Зарегистрировано "____" ___________  г.                    N ____________

__________________________      __________________   ____________________

  (должность специалиста)           (подпись)       (расшифровка подписи)