Приложение N 4. Методика определения норм нагрузки врачей амбулаторного приема в учреждениях здравоохранения

Приложение N 4

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Алтай

от 4 октября 2011 г. N 142

Методика
определения норм нагрузки врачей амбулаторного приема
в учреждениях здравоохранения

1. Общие положения

Методика определения норм нагрузки для врачей амбулаторного приема разработана в соответствии с методическими материалами "Нормирование труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений", разработанными ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН.

В условиях страховых способов оплаты медицинской помощи применение разработанных нормативных показателей затрат труда врачей-специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений способствует соблюдению и совершенствованию технологии лечебно-диагностического процесса и повышению качества оказания медицинской помощи.

В соответствии с директивными документами, действующими в настоящее время, главные врачи учреждений здравоохранения имеют право:

- утверждать и вносить изменения в штатное расписание в зависимости от объема работ и нагрузки учреждения, подразделения, группы персонала, должности;

- разрабатывать и применять индивидуальные нормы нагрузки (обслуживания) медицинского персонала в зависимости от конкретных организационно-технических условий деятельности и особенностей прикрепленного к учреждению контингента населения;

- использовать штатные нормативы и другие нормативные акты по труду, утвержденные министерством, как носящие рекомендательный характер.

При использовании этих прав руководители учреждений здравоохранения должны ориентироваться на объем работы и наиболее полное обеспечение потребности населения в том или ином виде медицинской помощи.

Пересмотр устаревших норм осуществляется в сроки и в размерах, устанавливаемых руководством предприятия по согласованию с профсоюзным комитетом. Пересмотр ошибочных норм осуществляется по мере их выявления по согласованию с профсоюзным комитетом. Каждому работнику необходимо разъяснить основания пересмотра норм, ознакомить его с методами, приемами труда и условиями, при которых они должны применяться.

2. Методические подходы к нормированию труда медицинского персонала
амбулаторно-поликлинических учреждений

Общеметодические подходы к нормированию труда медицинского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) имеют определенные этапы:

Анализ отраслевых норм времени;

Определение норм нагрузки;

Определение норм лечебно-диагностических посещений на 1 час работы по врачебным специальностям;

Определение норм численности.

3. Нормы времени в здравоохранении

Норма времени - величина затрат рабочего времени, установленная для выполнения единицы работы одним или группой работников в определенных организационно-технических условиях.

Максимальная продолжительность рабочего времени, установленная в статье 350 Трудового кодекса РФ (далее - Кодекс), составляет 39 часов в неделю для любого работника здравоохранения. Такая продолжительность рабочего времени характеризуется как сокращенная. Поскольку обычная продолжительность рабочей недели в соответствии со статьей 91 Кодекса для всех работников, за исключением тех, которые указаны в главе 55 (военных, медицинских и творческих работников) составляет 40 часов в неделю.

Однако Трудовым кодексом установлена только максимальная продолжительность рабочего времени. А конкретные нормы зависят от должностей и специальностей медработников. Постановлением Правительства РФ от 14 февраля 2003 года N 101 "О продолжительности рабочего времени работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности" установлена сокращенная продолжительность рабочего времени в зависимости от занимаемой ими должности:

36 часов в неделю;

33 часа в неделю;

30 часов в неделю;

24 часа в неделю.

В соответствии с данным Постановлением персоналу, занятому исключительно на амбулаторном приеме, дано право на сокращенную 33-часовую рабочую неделю. Персоналу, работа, которой непосредственно связанная с рентгенодиагностикой, флюорографией, дано право на 30-часовую рабочую неделю.

Если какая-либо должность или специальность отсутствует в вышеуказанных документах, то определить допустимую продолжительность рабочего времени помогут постановление Совета Народных Комиссаров СССР от 11 декабря 1940 г. N 2499 и принятый в соответствии с ним приказ Наркомздрава СССР от 12 декабря 1940 г. N 584 "О продолжительности рабочего дня медицинских работников". В них медицинские учреждения разделены на группы по специализации, и для каждой группы установлены свои нормы. Так, для врачей и среднего медперсонала - амбулаторно-поликлинических учреждений (за исключением врачей, занятых исключительно амбулаторным приемом больных) установлена норма - 6,5 часов в день.

Если пришлось воспользоваться постановлением Совета Народных Комиссаров СССР N 2499 и приказом Наркомздрава СССР N 584, необходимо учесть, что нормы рабочего времени в них установлены на день.

Нормы времени одного рабочего дня

		Продолжительность рабочего времени в один день
		5 дневная рабочая неделя	6 дневная рабочая неделя
1	39-часовая рабочая неделя	7,8 часов	6,5 часов
2	36-часовая рабочая неделя	7,2 часов	6,0 часов
3	33-часовая рабочая неделя	6,6 часов	5,5 часов
4	30-часовая рабочая неделя	6 часов	5,0 часов
5	24-часовая рабочая неделя	4,8 часов	4,0 часов

Как было сказано выше, максимальная 39-часовая рабочая неделя установлена для всех медицинских работников. Нормы для отдельных категорий - еще ниже. И работа сверх этих нормативов будет являться сверхурочной работой (статья 99 Кодекса) со всеми вытекающими отсюда последствиями. В частности, необходимостью соблюдения порядка привлечения к сверхурочной работе и оплаты сверхурочной работы в повышенном размере (ст. 99, 152 Кодекса).

С врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, медицинскими сестрами участковыми врачей-педиатров участковых, медицинскими сестрами врача общей практики по части выполнения дополнительного объема работы в связи с выполнением государственного задания следует оформлять дополнительные соглашения к трудовым договорам в письменной форме. Выполнение дополнительного объема работы осуществляется в пределах установленной законодательством продолжительности рабочего времени.

Определение средних значений показателей расчетных норм времени на 1 лечебно-диагностическое посещение в поликлинике проводится по формуле:

: 100,

Где: - отраслевые показатели расчетных норм времени на лечебно-диагностическое посещение;

- удельный вес лечебно-диагностических посещений,

- отраслевые показатели расчетных норм времени на посещение на дому,

- удельный вес посещений на дому,

- отраслевые показатели расчетных норм времени на посещение с профилактической целью,

- удельный вес посещений с профилактической целью и т.д.

4. Нормы нагрузки

Расчетный норматив годовой нагрузки на одну врачебную должность (по определенной специальности), выраженный плановым числом врачебных посещений в год в пределах годового баланса рабочего времени по данной должности. В нормативе учитывается гарантированная медицинская помощь, т.е. помощь, оказываемая в рамках ТПГГ (ОМС и бюджет, а платные услуги не включаются). Расчет нормативной функции врачебной должности (Ф) производится по формуле:

где:

- число посещений на один час приема

Б - годовой бюджет рабочего времени (в часах).

Посещение - это контакт лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией, получением медицинского заключения или по другому поводу, с врачом в организации здравоохранения (подразделении) или средним медицинским работником (здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта). Прием больных осуществляется в часы, предусмотренные графиком работы для приема в организации или оказания помощи на дому. Каждое посещение должно быть зарегистрировано в медицинской документации соответствующей формы (медицинской карте амбулаторного больного, истории развития ребенка, индивидуальной карте беременной и родильницы и др.) с записью диагноза, назначенного лечения, результатов исследования и динамического наблюдения и других сведений о пациенте.

Число посещений в час (Nn) рассчитывается по формуле:

где:

k - коэффициент использования рабочего времени должности на лечебно-диагностическую работу

- расчетные нормы времени на 1 лечебно-диагностическое посещение в поликлинике.

Расчет плановой функции врачебной должности (Ф) можно произвести по следующей формуле:

где:

Б - годовой бюджет рабочего времени (в мин),

К - коэффициент использования рабочего времени должности на непосредственное проведение лечебно-диагностической деятельности,

- расчетные нормы времени на 1 лечебно-диагностическое посещение в поликлинике.

Коэффициент использования рабочего времени должности на непосредственное проведение лечебно-диагностической деятельности составляет 0,923 и рассчитывается следующим образом: (6,5-0,5):6,5=0,923, т.к. в структуре рабочего дня врача амбулаторного приема (6,5 часа) около 30 минут (0,5 часа) затрачивается на работу, не связанную с лечебно-диагностической деятельностью. Это конференции, совещания, личное необходимое время, служебные разговоры и т.д.

При расчетах годового бюджета рабочего времени для определения плановой функции врачебной должности из общего показателя числа рабочих часов в году исключается время отпуска. Следовательно, годовой бюджет рабочего времени должности (Б) при 5 дневной рабочей неделе можно рассчитать по следующей формуле:

где

в - число выходных дней (по пятидневной рабочей неделе);

n - число праздничных дней;

q - число дней отпуска (пересчитанное на пятидневную рабочую неделю);

m - недельная продолжительность рабочего времени должности.

Плановую функцию врачебной должности также можно рассчитать на число профилактических осмотров или на число визитов на дом с тем, чтобы последующем в зависимости от структуры рабочего дня в течение года определить суммарное выражение плановой функции в каждом конкретном случае. Однако, на практике в связи с частыми изменениями графиков работы в течение года, такие расчеты возможны лишь при четком ежедневном учете времени, затраченном на разные виды работ. В учреждениях здравоохранения необходимо будет четкая регламентация числа часов работы в день:

на приеме в поликлинике;

на дому;

на профилактическом осмотре в выделенные часы;

на консультативном приеме.

Кроме того, возникают затруднения при сопоставлении объема работы разных врачей, соответствия этого показателя числу занятых должностей. Суммарная плановая функция в зависимости от структуры посещаемости будет иметь разное числовое выражение.

Расчет плановой функции должности участкового врача-терапевта
при разных графиках работы

Наименование вида работы	Число посещений в год в расчёте на должность	Структура видов деятельности		Расчёт плановой функции врачебной должности
		I вариант	II вариант	I вариант	II вариант
Лечебно-диагностические посещения в поликлинике	248*6,0*3,1=4612,8	50,0%	50,0%	4612,8*50% ----------------- = 2306,4 100%	4612,8*50% ----------------- = 2306,4 100%
Профилактические осмотры (в специально выделенные дни)	248*6,0*5,0=7440	30,0%	10,0%	7440*30% __________ = 2232 100%	7440*10% ---------------- = 744 100%
Визиты на дом	248*6,0*1,5=2232	20,0%	40,0%	2232*20% --------------- = 446,4 100%	2232*40% --------------- = 892,8 100%
Всего		100,0%	100,0%	2306,4 2232 446,4 ------------ 4984,8	2306,4 744 892,8 ---------- 3943,2

Например, плановая функция должности врача терапевта равна 4987,8 посещений в течение года, если в структуре посещаемости посещения в поликлинику составит 50%, профилактические осмотров - 30%, визиты на дом - 20% и 3943,2 при структуре посещаемости, равной соответственно 20, 10 и 40%.

Фактическая функция врачебной должности зависит не только и не столько от нагрузки врача на приеме в поликлинике, а сколько от числа проработанных дней в течение года, занятости врачебной должности, укомплектованности.

Фактическая функция врачебной должности по учреждению здравоохранения определяется делением общего числа посещений в поликлинике и на дому на число занятых должностей врачей-специалистов (расчет производится отдельно по врачам-терапевтам и врачам-специалистам, поскольку норма времени на 1 посещение, соответственно норма нагрузки в 1 час у разных специалистов разная, что определяет разную нормативную функцию).

Затраты рабочего времени (норма времени на одно посещение) при проведении приема в поликлинике по поводу заболевания, при профилактических осмотрах (в специально выделенные дни или часы), при консультативном приеме и посещения на дому будут разными. Поэтому расчет общего числа посещений в эквивалентных единицах осуществляется по формуле:

П = А + Б х К1 + С х К2

где:

П - общее число посещений в эквивалентных единицах;

А - число лечебно-диагностических посещений в поликлинике;

Б - число профилактических посещений; С - число посещений на дому; С - число консультативных посещений;

K1, K2 и К3 - коэффициент перевода соответствующих посещений в единицы, эквивалентные посещениям в поликлинике. Коэффициент перевода соответствующих посещений в единицы, эквивалентные посещениям в поликлинике рассчитывается следующим образом:

норма нагрузки на 1 час приема в поликлинике

К1= ------------------------------------------------------------------;

норма нагрузки на 1 час работы при профосмотрах

норма нагрузки на 1 час приема в поликлинике

К2 = -----------------------------------------------------------------

норма нагрузки на 1 час работа на дому

норма нагрузки на 1 час приема в поликлинике

К3 = ------------------------------------------------------------------;

норма нагрузки на 1 час работы при консультативном приеме

Коэффициент показывает, во сколько раз время, затраченное на тот или иной вид деятельности, больше или меньше, чем время на одно лечебно-диагностическое посещение в поликлинике, принятое за единицу.

Ежедневный учет времени, затраченном на разные виды работ конкретным специалистом, ведется на основе графика работы и "Ведомости учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации на дому" - Форма N 039/у-02. Утверждена приказом Минздрава РФ от 30.12.2002 N 413.

Ведомость учета посещений заполняется на каждого врача, ведущего амбулаторно-поликлинический прием, и врача вспомогательных отделений (кабинетов) на основании:

Талона на прием к врачу (форма N 025-4/у-88);

Медицинской карты амбулаторного приема (форма N 025/у-04);

Истории развития ребенка (форма N 112/у);

Книги вызовов врачей на дом (форма N 031/у).

Порядок составления, обработки и анализа ведомостей учета посещений устанавливается распоряжением главного врача лечебно-профилактического учреждения, который несет персональную ответственность за постановку учета посещений в учреждении и достоверность данных. Ведомость заполняется врачом или медицинской сестрой, работающей с врачом на приеме. Правильность заполнения ведомости должна подтверждаться подписью врача.

Нормативы численности.

Нормативы численности - необходимая численность персонала для выполнения всех возложенных на то или иное учреждение (подразделение) функций и конкретного объема работы, определяемая по нормативным показателям и их сочетаниям, расчётным величинам (штатные нормативы, типовые штаты).

Расчет численности должностей (Д) врачей осуществляется в зависимости от возможной нагрузки должности, т.е. плановой функции, и спроса населения на те или иные услуги по формуле:

где:

П - число посещений (фактических или планируемых) в год;

Ф - число посещений к врачу в течение года.

Приказ МЗСР РФ от 4 августа 2006 г. N 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу" рекомендует численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала:

на терапевтическом участке - 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

на педиатрическом участке - 800 человек детского населения 0-17 лет включительно;

на участке врача общей практики - 1500 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше;

на участке семейного врача - 1200 человек взрослого и детского населения;

на комплексном терапевтическом участке - 2000 и более человек взрослого и детского населения.

                               Численность взрослого населения

Нормативное число должностей = ----------------------------------------

                               Численность населения участка по нормативу

Наличие нормативов потребности населения в поликлинической помощи, выраженной числом посещений на одного жителя в год (Л = количество посещений "Р" на 1000 жителей в год / 1000), позволяет определить количество врачебных должностей по формуле:

где:

Н - число обслуживаемого населения;

Ф - функция врачебной должности выраженная числом посещений в год.

Например. Расчет функции врачебной должности.

По г. Горно-Алтайску численность взрослого населения - 42843. Нормативное число населения на участок - 1700. Норматив посещений к участковым терапевтам по ТПГГ - 2,1.

Нормативное число должностей участковых терапевтов составит - 25,00 (42843 / 1700).

Путем прямого расчёта можем получить абсолютное число необходимых посещений 2,1 * 42843 = 85686

Плановая функция на 1 врачебную должность (число посещений в год) 85686 / 25,0 = 3427,0.

Фактически функционируют 21 участок. Функция необходимая на выполнение ТПГГ: 85686 / 21,0 = 4080,3.