Приложение N 1. Заявление на заключение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории Шебалинского района

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги администрации МО "Шебалинский
район" по заключению договора на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции на земельном участке, здании
или ином недвижимом имуществе, собственником
которого является МО "Шебалинский район"

Заявление
на заключение договора на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории Шебалинского района

                                                    В администрацию

                                                Шебалинского района

1. Наименование (Ф.И.О.) заявителя ________________________________

___________________________________________________________________

2. Адрес заявителя ________________________________________________

___________________________________________________________________

(почтовый и юридический) __________________________________________

___________________________________________________________________

3. Основной государственный регистрационный номер _________________

___________________________________________________________________

4. ИНН/КПП

___________________________________________________________________

5. Банковские реквизиты: Наименование банка:

____________________________________________

р/с: _______________________________________

БИК: _______________________________________

к/с_________________________________________

ОКПО: ______________________________________

ОКХН: ______________________________________

ОГРН (ОГРНИП)_______________________________

6. ФИО руководителя: ________________________телефон: ____________

7. Телефон физического лица_______________________________________

8. Тип рекламной конструкции _____________________________________

                  (щит, стенд, перетяжка, электронное табло и пр.)

9. Размеры и площадь рекламной конструкции _______________________

__________________________________________________________________

10. Размеры информационного поля рекламной конструкции:

ширина __________________________ метров высота ___________ метров

количество сторон __________________________

Подсветка __________________________________

Материал ___________________________________

11. Собственник или иной законный владелец земельного участка,

здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется

рекламная конструкция: ___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу заключить договор на установку и эксплуатацию рекламной

конструкции на срок ____ лет (года, месяцев) до "___" ____ 20__ г.

по адресу:

Республика Алтай, Шебалинский район, с. ______________, ул. ______

____________________, д._________________________________________.

Привязка к километровому столбу: _____________км + _____________ м

_______________ (правая/левая) сторона автодороги _______________.

Приложение:

1. Фотоизображение рекламной конструкции на ___ л. в ___ экз.;

3. Проектная документация на рекламную конструкцию на __ л. в _экз.;

4. План-схема градостроительной ситуации места размещения рекламной

конструкции на __ л. в ___ экз.;

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ...

Дата ______________________ Подпись _________________(И.О. Фамилия)