Приложение 10. Акт о выполнении попечителем требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей

Приложение 10
к распоряжению
Мэра города Горно-Алтайска
от 17 января 2012 г. N 69-р

                                    Утверждаю

                                    _________ ______________________

                                    (подпись)    (Ф.И.О., подпись

                                                 руководителя органа

                                     М.П.              опеки

                                                   и попечительства)

                                    "___" __________________ 20__ г.

Акт
о выполнении попечителем требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей

                     от "___" __________ 20__ года

___________________________________________________________________,

      (Ф.И.О. не полностью дееспособного гражданина)

проживающего по адресу:

___________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. попечителя (помощника)

проживающего по адресу: ____________________________________________

Уполномоченный специалист Комиссии:

посетил жилую площадь по вышеуказанному адресу.

Цель обследования: _________________________________________________

В результате обследования установлено:

Не полностью дееспособный гражданин проживает по адресу:

____________________________________________________________________

Вместе с ним проживают:

____________________________________________________________________

(родство по отношению к не полностью дееспособному)

Жилищно-бытовые условия проживания:

____________________________________________________________________

  (описание жилья, благоустройство, санитарное состояние, наличие

          отдельной комнаты, необходимой мебели и т.п.)

Состояние подопечного:

____________________________________________________________________

   (внешний вид, соблюдение гигиены, эмоциональное и физическое

               состояние, отношение с попечителем)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обеспечение сохранности имущества:

____________________________________________________________________

Вывод:

____________________________________________________________________

Уполномоченный специалист: