Приложение 9. Акт о проверке условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина, соблюдения опекуном его прав и законных интересов, обеспечения сохранности его имущества

Приложение 9
к распоряжению
Мэра города Горно-Алтайска
от 17 января 2012 г. N 69-р

                                    Утверждаю

                                    _________ ______________________

                                    (подпись)    (Ф.И.О., подпись

                                                 руководителя органа

                                     М.П.              опеки

                                                   и попечительства)

                                    "___" __________________ 20__ г.

Акт
о проверке условий жизни совершеннолетнего недееспособного гражданина, соблюдения опекуном его прав и законных интересов, обеспечения сохранности его имущества

                     от "___" _________ 20__ года

___________________________________________________________________,

                  (Ф.И.О. недееспособного гражданина)

                      проживающего по адресу:

___________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О. опекуна)

проживающего по адресу:

____________________________________________________________________

Уполномоченный специалист Комиссии:

посетил жилую площадь по вышеуказанному адресу.

Цель обследования: _________________________________________________

В результате обследования установлено:

Недееспособный гражданин проживает по адресу: ______________________

Вместе с ним проживают:

____________________________________________________________________

      (родство по отношению к недееспособному гражданину)

____________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания:

____________________________________________________________________

  (описание жилья, благоустройство, санитарное состояние, наличие

            отдельной комнаты, необходимой мебели и т.п.)

Состояние подопечного:

____________________________________________________________________

(внешний вид, соблюдение гигиены, обеспечение уходом и лечением,

эмоциональное и физическое состояние, отношение с опекуном)

____________________________________________________________________

Обеспечение сохранности имущества:

____________________________________________________________________

Вывод:

____________________________________________________________________

Уполномоченный специалист: