Определение СК по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции от 15 июня 2021 г. по делу N 8Г-7350/2021[88-11797/2021]

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции в составе:

председательствующего Якубовской Е.В, судей Егоровой Е.С, Мартыновой Н.Н, рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ГБУЗ РА "Адыгейская республиканская клиническая стоматологическая поликлиника", Адыгейской республиканской общественной организации "Ассоциация стоматологов" о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда в результате оказания некачественных медицинских услуг по кассационной жалобе ФИО1 на решение Майкопского городского суда Республики Адыгея от 19 июня 2020 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Адыгея от 4 декабря 2020 года.

Заслушав доклад судьи Якубовской Е.В, пояснения истца ФИО1, представителя истца по доверенности ФИО8, представителя ответчика ГБУЗ РА "Адыгейская республиканская клиническая стоматологическая поликлиника" ФИО6, судебная коллегия

установила:

ФИО1 обратилась в суд с иском (уточненным в порядке статьи 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации) к ГБУЗ РА "Адыгейская республиканская клиническая стоматологическая поликлиника", Адыгейской республиканской общественной организации "Ассоциация стоматологов" о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда в результате оказания некачественных медицинских услуг, просила взыскать с ответчиков солидарно материальный ущерб в размере "данные изъяты" руб.

Решением Майкопского городского суда Республики Адыгея от 19 июня 2020 года, оставленным без изменения апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Адыгея от 4 декабря 2020 года в удовлетворении исковых требований отказано.

В кассационной жалобе ФИО1 ссылается на то, что при вынесении решения и апелляционного определения судами допущено нарушение норм материального и процессуального права, что привело к принятию незаконного и необоснованного решения, в связи с чем указанные судебные постановления подлежат отмене.

В судебное заседание суда кассационной инстанции явились истец ФИО1, представитель истца по доверенности ФИО8, представитель ответчика ГБУЗ РА "Адыгейская республиканская клиническая стоматологическая поликлиника" главный врач ФИО6

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещенные о времени и месте его рассмотрения, в суд не явились, об уважительности причин своей неявки не сообщили. При таких обстоятельствах, с учетом положений части 1 статьи 167 и части 5 статьи 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия полагает возможным рассмотреть данное дело в отсутствие неявившихся сторон.

В соответствии с частью 1 статьи 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) кассационный суд общей юрисдикции проверяет законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения и толкования норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного постановления, в пределах доводов, содержащихся в кассационных жалобе, представлении, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом.

Согласно части 1 статьи 379.7 ГПК РФ основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Заслушав доклад судьи Якубовской Е.В, пояснения истца ФИО1, представителя истца по доверенности ФИО8, поддержавших жалобу, представителя ответчика ГБУЗ РА "Адыгейская республиканская клиническая стоматологическая поликлиника" главного врача ФИО6, полагавшего обжалуемые судебные постановления законными и обоснованными, обсудив доводы кассационной жалобы, судебная коллегия приходит к выводу о наличии оснований для ее удовлетворения.

Одной из процессуальных гарантий права на судебную защиту в целях правильного рассмотрения и разрешения судом гражданских дел являются нормативные предписания части 1 статьи 195 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, устанавливающие, что решение суда должно быть законным и обоснованным.

В пунктах 2 и 3 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 года N 23 "О судебном решении" разъяснено, что решение является законным в том случае, когда оно принято при точном соблюдении норм процессуального права и в полном соответствии с нормами материального права, которые подлежат применению к данному правоотношению, или основано на применении в необходимых случаях аналогии закона или аналогии права (часть 1 статьи 1, часть 3 статьи 11 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Решение является обоснованным тогда, когда имеющие значение для дела факты подтверждены исследованными судом доказательствами, удовлетворяющими требованиям закона об их относимости и допустимости, или обстоятельствами, не нуждающимися в доказывании (статьи 55, 59 - 61, 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), а также тогда, когда оно содержит исчерпывающие выводы суда, вытекающие из установленных фактов.

Согласно статье 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в пунктах 5 и 6 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24 июня 2008 года N 11 "О подготовке гражданских дел к судебному разбирательству", под уточнением обстоятельств, имеющих значение для правильного разрешения дела, следует понимать действия судьи и лиц, участвующих в деле, по определению юридических фактов, лежащих в основании требований и возражений сторон, с учетом характера спорного правоотношения и норм материального права, подлежащих применению. В случае заблуждения сторон относительно фактов, имеющих юридическое значение, судья на основании норм материального права, подлежащих применению, разъясняет им, какие факты имеют значение для дела и на ком лежит обязанность их доказывания (статья 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). При определении закона и иного нормативного правового акта, которым следует руководствоваться при разрешении дела, и установлении правоотношений сторон следует иметь в виду, что они должны определяться исходя из совокупности данных: предмета и основания иска, возражений ответчика относительно иска, иных обстоятельств, имеющих юридическое значение для правильного разрешения дела.

Из изложенных норм процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что выводы суда об установленных им фактах должны быть основаны на доказательствах, исследованных в судебном заседании. При этом бремя доказывания юридически значимых обстоятельств между сторонами спора подлежит распределению судом на основании норм материального права, регулирующих спорные отношения, а также требований и возражений сторон.

Судебная коллегия кассационной инстанции полагает, что обжалуемые судебные акты не соответствуют приведенным критериям законности и обоснованности судебного решения.

Как следует из материалов дела, ФИО1 обратилась в ГБУЗ РА "Адыгейская республиканская стоматологическая поликлиника" в 2011 году за оказанием платных медицинских услуг - установкой 23 коронок двух челюстей.

Услуги оказывал врач-стоматолог, ортопед ФИО7

Через 4 месяца у нее возникла острая боль, воспаление в области имплантированных зубов, расцеменировались коронки, стала откалываться керамика. Врач ФИО7 повторно осуществил протезирование нижней челюсти. В ноябре 2014 года он же снял коронки с верхней челюсти, изготовил слепки и с оголенными имплантатами и обточенными зубами истица ожидала до апреля 2015 года, когда врач ФИО7 установилей 5 дополнительных имплантатов и установилновые коронки.

После осуществления указанных работ дискомфорт и боли не прекращались, через два дня частично выпали коронки с верхней челюсти, через пять дней - с нижней.

Длительное время истица пыталась найти специалистов для повторной имплантации, протезирования, но клиники г. Майкопа не брались за проведение рекомендованного лечения.

Как следует из материалов дела и установлено судами, 6 мая 2016 года ФИО1 обратилась в ГБУЗ РА "Адыгейская республиканская стоматологическая поликлиника" с претензией по поводу оказанных ей медицинских услуг.

В соответствии с Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" и Федеральным законом от 2 мая 2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" АРКСП рассмотрело обращение (претензию) ФИО1 о возмещении расходов на лечение осложнений и возмещении морального вреда, ей сообщено, что требования, указанные в претензии могут быть удовлетворены только в части, касающейся установки имплантатов в АРКСП при наличии соответствующих медицинских показаний.

26 мая 2016 года ФИО1 обратилась к председателю Адыгейской республиканской общественной организации "Ассоциация стоматологов" с заявлением о проведении экспертной комиссии Ассоциации. Учитывая состояние пародонта сохранившихся зубов и состояния костной ткани в области имплантатов, Ассоциация рекомендовала удаление имплантатов с последующей подсадкой костного материала и рациональное протезирование. Также Ассоциация указала, что хронический генерализованный пародонтит мог явиться причиной резорбции костных тканей в области имплантатов.

Согласно медицинской карте N на имя ФИО1, она проходит лечение в АРКСП по поводу хронического генерализованного пародонтита с 1990 года.

4 июня 2016 года ФИО1 вновь подала заявление на имя председателя Ассоциации о проведении повторной экспертной комиссии Ассоциации, которая, учитывая анамнез и высокий риск повторного переимплантита, не рекомендовала, но теоретически допустила возможность повторной имплантации с последующим протезированием несъемными конструкциями. ФИО1 было указано, что при поступлении соответствующего заявления (ранее заявление никогда не подавалось) и предоставлении в установленном законом порядке подтверждающих документов (медицинских и финансовых), АРКСП готово рассмотреть возможность возврата денежных средств, затраченных ею на установку имплантатов в АРКСП.

На основании рекомендации АРОО "Ассоциация стоматологов" ФИО1 удалено 10 имплантатов.

За защитой своего права ФИО1 обратилась в суд, апелляционным определением Верховного суда Республики Адыгея от 28 ноября 2017 года ее иск удовлетворен частично. С ГБУЗ РА "Адыгейская республиканская стоматологическая поликлиника" в пользу ФИО1 взыскан материальный ущерб в сумме "данные изъяты" рублей, понесенный в результате некачественного оказания медицинских услуг, неустойку за неудовлетворение требований потребителя в добровольном порядке в сумме "данные изъяты" рублей, штраф "данные изъяты" рублей, компенсацию морального вреда в сумме "данные изъяты" рублей, судебные расходы.

При этом в ходе рассмотрения дела проведена судебная экспертиза, согласно заключению N от 23 января 2017 года ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" Министерства здравоохранения Краснодарского края, на основании данных амбулаторной карты ФИО1, представленных истцом снимков и дисков, установлено, что в представленных амбулаторных картах отсутствуют какие-либо записи рекомендательного характера по эксплуатации имплантатов, не отображены план лечения и динамика диспансерного наблюдении. План лечения отсутствует, поэтому прогноз по установке имплантатов у ФИО1 потенциально отрицательный. Медицинская помощь ФИО1 в ГБУЗ РА "Адыгейская Республиканская стоматологическая поликлиника" оказана, но не в полном объеме: недостаточная диагностика не позволила объективно оценить объем вмешательства (не проведены остеопластические реконструкции), сформировать комплексный план лечения и провести адекватную стоматологическую терапию. Между нарушениями, выявленными на этапе лечения ФИО1 в ГБУЗ РА "Адыгейская Республиканская стоматологическая поликлиника" врачом ФИО7 и развившимися у нее последствиями в виде частичной адентии верхней и нижней челюсти имеется прямая причинно-следственная связь.

Обращаясь в суд с настоящим иском (с учетом уточнений), истица просит о взыскании с ответчика ГБУЗ РА "Адыгейская Республиканская стоматологическая поликлиника" и АРОО "Ассоциация стоматологов" расходов по устранению недостатков в связи с некачественно оказанными медицинскими услугами, стоимость которых обосновывает актом выполненных стоматологической клиникой "Русс-Дент" работ. Указывает, что в результате некачественного лечения и последующей неквалифицированной рекомендацией АРОО "Ассоциация стоматологов" о необходимости удаления имплантатов она была вынуждена проходить длительное лечение в клинике г. Краснодара, повлекшего значительные материальные траты, которых можно было бы избежать в случае правильного лечения, осуществленного врачом ФИО7, а также в случае верной рекомендации по продолжению лечения. В течение почти десяти лет она испытывает боли, дискомфорт при принятии пищи, вынуждена постоянно посещать врачей, что существенно снизило качество ее жизни. Также просит компенсировать моральный вред в размере "данные изъяты" рублей.

Разрешая спор и отказывая в иске, суд первой инстанции исходил из того, что ГБУЗ РА "Адыгейская Республиканская стоматологическая поликлиника", полностью компенсировала перед ФИО1 все затраты в части оказания некачественных медицинских стоматологических услуг, взысканные апелляционным определением Верховного суда Республики Адыгея от 28 ноября 2017 года. Ссылаясь на выводы комиссионной судебно-медицинской экспертизы N от 3 февраля 2020 года, проведенной ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" министерства здравоохранения Краснодарского края, установившей отсутствие причинно-следственной связи между оказанием некачественной медицинской помощи в ГБУЗ РА "Адыгейская Республиканская стоматологическая поликлиника" и дальнейшем лечении ее последствий, проведенным в ООО "Росс-Дент" с 17 июня 2015 года по 21 марта 2019 года, отказал в удовлетворении иска в полном объеме.

Суд апелляционной инстанции при рассмотрении дела, предполагающем проверку и оценку фактических обстоятельств дела, и их юридическую квалификацию, исследовав представленные сторонами в дело доказательства в их совокупности, согласился с решением суда первой инстанции.

Судебная коллегия по гражданским делам Четвертого кассационного суда общей юрисдикции считает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций сделаны с существенными нарушением норм материального и процессуального права.

Частью 1 статьи 12 ГПК РФ установлено, что правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения процессуальных действий, оказывает лицам, участвующим в деле, содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел (часть 2 статьи 12 ГПК РФ).

Согласно части 1 статьи 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

В соответствии со статьей 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств (часть 1).

Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы (часть 2).

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 3).

Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (часть 4).

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 ГПК РФ). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 года N23 "О судебном решении").

Из приведенных норм процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что заключение эксперта является одним из доказательств по делу, которое должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона. При этом, оценивая доказательства, суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими. Оценка доказательств и отражение ее результатов в судебном решении являются проявлением дискреционных полномочий суда, необходимых для осуществления правосудия, вытекающих из принципа самостоятельности судебной власти, что, однако, не предполагает возможность оценки судом доказательств произвольно и в противоречии с законом. В противном случае нарушаются задачи и смысл гражданского судопроизводства, установленные статьей 2 ГПК РФ.

Данные требования процессуального закона соблюдены не были.

Отказывая ФИО1 в удовлетворении исковых требований, судебные инстанции сослались на заключение проведенной по делу комиссионной судебно-медицинской экспертизы, приведя суждения экспертов, изложенные в резолютивной части заключения.

Суды, указывая на то, что причинно-следственная связь между оказанием некачественной медицинской помощи в ГБУЗ РА "Адыгейская Республиканская стоматологическая поликлиника" и дальнейшем лечении ее последствий, проведенным в ООО "Росс-Дент" с 17 июня 2015 года по 21 марта 2019 года, отсутствует, не дали правовую оценку выводам судебно-медицинской экспертизы о нарушениях при оказании медицинских услуг, некачественно оказанной медицинской помощи. Так, экспертизой установлено, что с технической точки зрения конструкция коронок на имплантатах выполнена без учета необходимости функционального формирования мягких тканей маргинальной десны, что является грубым нарушением принципов биологического соединения несъемных ортопедических конструкций с мягкими тканями. Это вызывает сложности соблюдения гигиены полости рта, поддесневая часть коронки создает благоприятные условия для ретенции (задержки) остатков пищи на зубах и способствует увеличению концентрации патогенных микроорганизмов в области протезирования и в общем полости рта, что в итоге ведет к развитию различных воспалительных реакций в виде гингивитов, пародонтитов и переимплантитов. По мнению экспертной комиссии некачественное протезирование явилось причиной возникновения жалоб на появление болевых ощущений у пациента после установки ортопедических конструкций, что послужило в дальнейшем причиной их демонтажа.

Кроме того, экспертами указано, что между нарушениями, допущенными на этапе ортопедического лечения, а также неверным решением экспертной комиссии Адыгейской Республиканской "Общественной организации "Ассоциация стоматологов" и развитием у ФИО1 частичной адентии верхней и нижней челюсти имеется прямая причинно-следственная связь.

Признавая, что отсутствуют основания для удовлетворения заявленных требований, суды доводы о противоречивости заключения экспертизы во внимание не приняли.

Оценка изложенным обстоятельствам с точки зрения оказания истцу медицинских услуг надлежащего качества не дана.

Также судебная коллегия при принятии решения об отмене состоявшихся по делу судебных актов руководствуется следующим.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее также - Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В силу статьи 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" к основным принципам охраны здоровья граждан относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина. Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий, и др.

Из норм Конвенции о защите прав человека и основных свобод и их толкования в соответствующих решениях Европейского Суда по правам человека в их взаимосвязи с нормами Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, положениями статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, разъяснениями Пленума Верховного Суда Российской Федерации следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относятся жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 "Обязательства вследствие причинения вреда" (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в абзаце втором пункта 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").

В пункте 11 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина" даны разъяснения о том, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Пунктом 1 статьи 1085 ГК РФ предусмотрено, что при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В подпункте "б" пункта 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.

Из приведенных положений закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что в случае причинения вреда здоровью гражданина расходы на его лечение и иные понесенные им дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, подлежат возмещению такому гражданину (потерпевшему) причинителем вреда или иным лицом, на которого в силу закона возложена такая обязанность, при одновременном наличии следующих условий: нуждаемости потерпевшего в этих видах помощи и ухода, отсутствии права на их бесплатное получение, наличии причинно-следственной связи между нуждаемостью потерпевшего в конкретных видах медицинской помощи и ухода и причиненным его здоровью вредом. При доказанности потерпевшим, имеющим право на бесплатное получение необходимых ему в связи с причинением вреда здоровью видов помощи и ухода, факта невозможности получения такого рода помощи качественно и своевременно на лицо, виновное в причинении вреда здоровью, или на лицо, которое в силу закона несет ответственность за вред, причиненный здоровью потерпевшего, может быть возложена обязанность по компенсации такому потерпевшему фактически понесенных им расходов.

В соответствии с частью 1 статьи 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались (часть 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

По данному делу с учетом исковых требований истца и возражений ответчиков, юридически значимыми являются следующие обстоятельства: наличие причинно-следственной связи - как прямой, так и косвенной, между ненадлежащим оказанием стоматологических услуг ФИО1 и понесенными расходами ФИО1 для устранения недостатков стоматологических услуг ГБУЗ РА "Адыгейская Республиканская стоматологическая поликлиника"; объем оказанных стоматологической клиникой "Русс-Дент" стоматологических услуг, связанных с устранением недостатков стоматологических услуг, оказанных в ГБУЗ РА "Адыгейская Республиканская стоматологическая поликлиника", и их стоимость. При этом должно учитываться не только наличие прямой причинно-следственной связи, но и иные обстоятельства, повлекшие негативные последствия для пациента.

Между тем, суды первой и апелляционной инстанций названные выше юридически значимые обстоятельства не установили.

При этом судами не учтено, что ранее вынесенным судебным актом установлен факт ненадлежащего оказания ГБУЗ РА "Адыгейская Республиканская стоматологическая поликлиника" медицинских услуг ФИО1, наличие причинно-следственной связи между оказанием некачественных услуг ответчиком и необходимостью дальнейшего лечения для восстановления стоматологического здоровья ФИО1

Обстоятельства, связанные с установлением объема оказанных стоматологической клиникой "Русс-Дент" ФИО1 стоматологических услуг, связанных с устранением недостатков стоматологических услуг, оказанных в ГБУЗ РА "Адыгейская Республиканская стоматологическая поликлиника", и их стоимость судом первой и апелляционной инстанций не устанавливались, предметом обсуждения не являлись и, соответственно, правовой оценки в соответствии с правилами, установленными статьями 67, 71 ГПК РФ, не получили.

Кроме того, судебная коллегия принимает во внимание, что в ходе рассмотрения дела в качестве соответчика к участию в деле привлечена АРОО "Ассоциация стоматологов". В определении судебно-медицинской экспертизы указано на ошибочность рекомендации АРОО "Ассоциация стоматологов" о необходимости удаления установленных имплантатов. Ответчик, с доводами которого согласились суды нижестоящих инстанций, ссылается на консультативный характер решения экспертной комиссии АРОО "Ассоциация стоматологов", а соответственно его необязательность к исполнению. В связи с этим в удовлетворении требований к данному ответчику также отказано.

Суд кассационной инстанции полагает, что такие выводы судов нижестоящих инстанций противоречат фактическим обстоятельствам дела, из которых с очевидностью следует виновное поведение ответчика, давшего неквалифицированную рекомендацию в виде решения экспертной комиссии. Истица, не обладая необходимыми познаниями, являясь более слабой стороной в правоотношениях, уже длительное время испытывая физические страдания в результате некачественного оказания медицинских услуг, не обязана была предполагать возможную ошибочность решения экспертной комиссии.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание характер нарушений прав истца, их продолжительность, негативные последствия в результате оказанной услуги, степень вины ответчика, вывод судебных инстанций об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований нельзя признать правомерным. При разрешении настоящего спора судами не были созданы условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства, что к принятию судебного постановления, не отвечающего требованиям законности и обоснованности, установленным статьями 195, 329 ГПК РФ.

Ссылка судов первой и апелляционной инстанций на то, что апелляционным определением Верховного суда Республики Адыгея от 28 ноября 2017 года вопрос о возмещении материального ущерба и компенсации морального вреда разрешен, является необоснованной.

Так, указанным судебным актом удовлетворены требования ФИО1 о взыскании материального ущерба, понесенного в результате оказания некачественных медицинских услуг, состоящего из расходов на установку 10 имплантатов на общую сумму "данные изъяты" рублей. Вопрос о возмещении каких-либо иных расходов, понесенных истицей в результате оказания некачественной медицинской помощи, судами не разрешался.

Компенсация морального вреда взыскана судами на основании статьи 15 Закона "О защите прав потребителей", при этом, исходя из текста судебных постановлений, не оценивался моральный вред как нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен.

Суды первой и апелляционной инстанций неправильно истолковали и применили к спорным отношениям нормы материального права, регулирующие отношения по компенсации морального вреда, причиненного гражданину, в их взаимосвязи с нормативными положениями, регламентирующими обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья, включая государственные гарантии обеспечения качества оказания медицинской помощи.

Судебными инстанциями не учтено, что в данном случае юридическое значение может иметь и косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи могли привести к неблагоприятному для пациента исходу. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине дефектов ее оказания (неправильное лечение пациента, непроведение пациенту всех необходимых диагностических и лечебных мероприятий) причиняет страдания, то есть причиняет вред, что является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

Допущенные судами нижестоящих инстанций нарушения норм материального и процессуального права являются существенными, без их устранения невозможно принятие законного и обоснованного решения, в связи с чем, судебная коллегия в силу требований пункта 2 части 1 статьи 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации находит кассационную жалобу подлежащей удовлетворению и принимает решение об отмене решения суда первой инстанции и апелляционного определения с направлением дела на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить спор в соответствии с подлежащими применению к спорным отношениям нормами материального права и установленными по делу обстоятельствами.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 379.7, 390, 390.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Майкопского городского суда Республики Адыгея от 19 июня 2020 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда Республики Адыгея от 4 декабря 2020 года отменить.

Дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Председательствующий

Судьи