Приложение N 3. Извещение об исключении из республиканского регистра отдельных категорий жителей Республики Адыгея, имеющих право на бесплатное и со скидкой 50% обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения по рецептам врача (фельдшера) при амбулаторном лечении за счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 23 января 2009 г. N 48

     Номер амбулаторной карты ___________

     Номер участка ______________________

                                      /---------\

                          Извещение N \---------/

        об исключении из республиканского регистра отдельных категорий

        жителей Республики Адыгея, имеющих право на бесплатное и со

     скидкой 50% обеспечение лекарственными средствами и изделиями

     медицинского назначения по рецептам врача (фельдшера) при

     амбулаторном лечении за счет средств республиканского бюджета

                        Республики Адыгея

     Фамилия, имя, отчество больного: ___________________________________

                                         (заполняется печатными буквами)

     Дата рождения:      число    /---\ месяц /---\ год /-------\

                                  \---/       \---/     \-------/

     Адрес места жительства (проживания):________________________________

     Документ, удостоверяющий личность:

                                            /-------\       /-----------\

                                      серия \-------/     N \-----------/

     Кем, когда выдан: __________________________________________________

     Обоснование для исключения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Врач, выдавший извещение: ________________________      ____________

                               (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

                /---------\

     Код врача: \---------/    телефон: _________________________________

     Заведующий отделением: ___________________________      ____________

                              (фамилия, имя, отчество)         (подпись)

Руководитель учреждения здравоохранения________________________ _________

                                       (фамилия, имя, отчество) (подпись)

Дата:      /---\       /---\       /-------\

     число \---/ месяц \---/    год\-------/

М.П.