Приложение N 2. Направление на включение (внесение изменений) в республиканский регистр отдельных категорий жителей Республики Адыгея, имеющих право на бесплатное и со скидкой 50% обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения по рецептам врача (фельдшера) при амбулаторном лечении за счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 23 января 2009 г. N 48

     Номер амбулаторной карты ___________

     Номер участка ______________________

          /-----------\

          \-----------/

         /---\

         \---/

        /-------\

        \-------/

                                          /---------\

                           Направление N  \---------/

     на включение (внесение изменений) в республиканский регистр

     отдельных категорий жителей Республики Адыгея, имеющих право

     на бесплатное и со скидкой 50% обеспечение лекарственными

     средствами и изделиями медицинского назначения по рецептам

     врача (фельдшера) при амбулаторном лечении за счет средств

                республиканского бюджета Республики Адыгея

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

                               (заполняется печатными буквами)

          /-\

          \-/

           /-\    /-\                      /-\       /-\     /-\

     Пол М \-/ ж  \-/ Дата рождения: Число \-/ месяц \-/ год \-/

     Адрес места жительства (проживания):

     ____________________________________________________________________

     Отношение к работе: да/нет    Социальное положение: ________________

     Место работы (учебы), должность:

     ____________________________________________________________________

                  /-----------\

     СНИЛС        \-----------/

     Территория страхования: ____________________________________________

     Страхования медицинская организация (СМО): _________________________

     Серия и номер страхового        /---------------------\

     полиса ОМС                      \---------------------/

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

           /-------\       /-----------\

     серия \-------/     N \-----------/

Кем выдан:         Дата выдачи

                    число    /---\ месяц /---\ год /-------\

                             \---/       \---/     \-------/

     Код льготы:  /-----\

                  \-----/

     Обоснование направления:

     ____________________________________________________________________

     Врач, выдавший направление:  _______________________       _________

                                  (фамилия, имя, отчество)      (подпись)

                /---------\

     Код врача: \---------/    телефон:__________________________________

     Заведующий отделением: ____________________________       __________

                              (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

Руководитель:               ____________________________       __________

                              (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

Дата:      /---\       /---\       /-------\

     число \---/ месяц \---/    год\-------/

М.П.