Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 23 января 2009 г. N 48 "О порядке формирования и ведения республиканского регистра отдельных категорий жителей Республики Адыгея, имеющих право на бесплатное и со скидкой 50% обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения по рецептам врача (фельдшера) при амбулаторном лечении за счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея"
- Приложение N 2. Направление на включение (внесение изменений) в республиканский регистр отдельных категорий жителей Республики Адыгея, имеющих право на бесплатное и со скидкой 50% обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения по рецептам врача (фельдшера) при амбулаторном лечении за счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея
Приложение N 2. Направление на включение (внесение изменений) в республиканский регистр отдельных категорий жителей Республики Адыгея, имеющих право на бесплатное и со скидкой 50% обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения по рецептам врача (фельдшера) при амбулаторном лечении за счет средств республиканского бюджета Республики Адыгея
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 23 января 2009 г. N 48
Номер амбулаторной карты ___________
Номер участка ______________________
/-----------\
\-----------/
/---\
\---/
/-------\
\-------/
/---------\
Направление N \---------/
на включение (внесение изменений) в республиканский регистр
отдельных категорий жителей Республики Адыгея, имеющих право
на бесплатное и со скидкой 50% обеспечение лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения по рецептам
врача (фельдшера) при амбулаторном лечении за счет средств
республиканского бюджета Республики Адыгея
Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
/-\
\-/
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
Пол М \-/ ж \-/ Дата рождения: Число \-/ месяц \-/ год \-/
Адрес места жительства (проживания):
____________________________________________________________________
Отношение к работе: да/нет Социальное положение: ________________
Место работы (учебы), должность:
____________________________________________________________________
/-----------\
СНИЛС \-----------/
Территория страхования: ____________________________________________
Страхования медицинская организация (СМО): _________________________
Серия и номер страхового /---------------------\
полиса ОМС \---------------------/
Документ, удостоверяющий личность __________________________________
/-------\ /-----------\
серия \-------/ N \-----------/
Кем выдан: Дата выдачи
число /