Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Адыгея от 30 апреля 2009 г. N 339 "Об утверждении статистического инструментария по учету пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях в Республике Адыгея"
- Приложение N 1. Извещение о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия
Приложение N 1. Извещение о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 30 апреля 2009 г. N 339
Учетная документация
Форма N 58-ДТП-1/У
_____________________________________ Утверждена приказом
(наименование медицинской организации) Минздравсоцразвития России
_____________________________________ от 26 января 2009 г. N 18
(адрес, телефон)
Представляется в орган
внутренних дел Российской
Федерации по месту
нахождения медицинской
организации
Извещение о раненом, скончавшемся в течение 30 суток
после дорожно-транспортного происшествия
1. Ф.И.О. скончавшегося:__________________________________________________________
/---\ /---\
2. Пол: М1\---/, Ж2 \---/
/---\/---\ /---\/---\ /---\/---\/---\/---\
3. Дата рождения:\---/\---/.\---/\---/.\---/\---/\---/\---/
/---\/---\ /---\/---\ /---\/---\/---\/---\
4. Дата дорожно-транспортного происшествия:\---/\---/.\---/\---/.\---/\---/\---/\---/
/---\/---\ /---\/---\ /---\/---\/---\/---\
5. Дата поступления в стационар:\---/\---/.\---/\---/.\---/\---/\---/\---/
6. Диагноз при поступлении в стационар:__________________________________
__________________________________, код по МКБ-10 /---\/---\/---\/---\
\---/\---/\---/\---/
7. Дата смерти:
8. Непосредственная причина смерти:______________________________________
_______________________________, код по МКБ-10 /---\/---\/---\/---\
\---/\---/\---/\---/
9. Основная причина смерти:______________________________________________
_______________________________, код по МКБ-10/---\/---\/---\/---\
\---/\---/\---/\---/
10. Внешняя причина смерти:______________________________________________
____________, код внешней причины смерти по МКБ-10 /---\/---\/---\/---\
\---/\---/\---/\---/
11. Смерть наступила:
в машине скорой помощи 1/---\
\---/;
в стационаре: в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия 2/---\
\---/,
из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного происшествия 3/---\
\---/;
на дому: в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия 4/---\
\---/,
из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного происшествия 5/---\
\---/
"____"_____________200___г. _________ ___________________________________
(дата заполнения извещения) (подпись) (фамилия, должность медицинского
работника, составившего извещение)
Инструкция
по заполнению учетной формы N 58-ДТП-1/у
"Извещение о раненом, скончавшемся в течение
30 суток после дорожно-транспортного происшествия"
1. Учетная форма N 58-ДТП-1/у "Извещение о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия" (далее - Извещение) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для учета случаев смерти раненых, скончавшихся от последствий дорожно-транспортных происшествий (далее - ДТП) в течение 30 суток после ДТП.
2. Извещение заполняется медицинскими организациями на каждый случай смерти раненого, скончавшегося от последствий ДТП в течение 30 суток после него.
3. Медицинская организация в срок не более одних суток направляет Извещение в орган внутренних дел Российской Федерации по месту своего нахождения.
4. В Извещении указывается:
полное наименование медицинской организации, направляющей Извещение в орган внутренних дел Российской Федерации;
почтовый адрес медицинской организации, телефон.
5. При заполнении Извещения указывается:
в строке 1 - фамилия, имя, отчество скончавшегося полностью, без сокращений;
в строке 2 - пол скончавшегося: мужской или женский;
в строке 3 - дата рождения: число, месяц, год;
в строке 4 - дата ДТП: число, месяц, год;
в строке 5 - дата поступления раненого в стационар: число, месяц, год;
в строке 6 - диагноз при поступлении раненого в стационар и код диагноза по МКБ-10;
в строке 7 - дата смерти (число, месяц, год);
в строке 8 - непосредственная причина смерти, сформулированная в соответствии с МКБ-10, и ее код по МКБ-10;
в строке 9 - основная причина смерти, сформулированная в соответствии с МКБ-10, и ее код по МКБ -10;
в строке 10 - внешняя причина смерти, сформулированная в соответствии с МКБ-10, и код внешней причины смерти по МКБ-10;
в строке 11 - делается отметка в соответствующей позиции строки "смерть наступила":
в машине скорой помощи - 1;
в стационаре: в случае наступления смерти раненого в течение первых 7 суток после ДТП делаются отметки в позициях 2 "в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия" и 3 "из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного происшествия"; в случае смерти раненого в течение 8 - 30 суток после ДТП делается отметка в позиции 2 "в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия";
на дому: в случае наступления смерти раненого в течение первых 7 суток после ДТП делаются отметки в позициях 4 "в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия" и 5 "из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного происшествия"; в случае смерти раненого в течение 8 - 30 суток после ДТП делается отметка в позиции 4 "в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия".
6. Извещение подписывается медицинским работником, составившим его, с расшифровкой фамилии, указанием должности и даты заполнения Извещения.