Приложение N 2. Извещение о раненом в дорожно-транспортном происшествии, обратившемся или доставленном в медицинскую организацию

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 30 апреля 2009 г. N 339

                                                                 Учетная документация

                                                                 Форма N 58-ДТП-2/У

 _____________________________________                           Утверждена приказом

(наименование медицинской организации)                           Минздравсоцразвития России

 _____________________________________                           от 26 января 2009 г. N 18

       (адрес, телефон)

                                                                 Представляется в орган

                                                                 внутренних дел Российской

                                                                 Федерации по месту

                                                                 нахождения медицинской

                                                                 организации

         Извещение о раненом в дорожно-транспортном происшествии,

         обратившемся или доставленном в медицинскую организацию

1. Ф.И.О. пострадавшего:__________________________________________________________

          /---\     /---\

2. Пол: М1\---/, Ж2 \---/

                 /---\/---\ /---\/---\ /---\/---\/---\/---\

3. Дата рождения:\---/\---/.\---/\---/.\---/\---/\---/\---/

                                            /---\/---\ /---\/---\ /---\/---\/---\/---\

4. Дата обращения в медицинскую организацию:\---/\---/.\---/\---/.\---/\---/\---/\---/

                       /---\/---\ /---\/---\ /---\/---\/---\/---\

5. Дата госпитализации:\---/\---/.\---/\---/.\---/\---/\---/\---/

                                           /---\/---\ /---\/---\ /---\/---\/---\/---\

6. Дата дорожно-транспортного происшествия:\---/\---/.\---/\---/.\---/\---/\---/\---/

7. Диагноз при обращении:________________________________________________

__________________________________, код по МКБ-10 /---\/---\/---\/---\

                                                  \---/\---/\---/\---/

8. Внешняя причина транспортного несчастного

случая:_________________________________________________________________,

код внешней причины по МКБ-10 /---\/---\/---\/---\

                              \---/\---/\---/\---/

                          /---\/---\ /---\/---\ /---\/---\/---\/---\

9. Дата перевода раненого:\---/\---/.\---/\---/.\---/\---/\---/\---/

10. Наименование медицинской организации, куда переведен раненый

_________________________________________________________________________

11. Диагноз при переводе в другую медицинскую организацию:

_________________________________________________________________________

__________________________________, код по МКБ-10 /---\/---\/---\/---\

                                                  \---/\---/\---/\---/

"____"_____________200___г. _________ ___________________________________

(дата заполнения извещения) (подпись) (фамилия, должность медицинского

                                       работника, составившего извещение)

Инструкция
по заполнению учетной формы N 58-ДТП-1/у
"Извещение о раненом, скончавшемся в течение 30 суток
после дорожно-транспортного происшествия"

1. Учетная форма N 58-ДТП-1/у "Извещение о раненом, скончавшемся в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия" (далее - Извещение) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для учета случаев смерти раненых, скончавшихся от последствий дорожно-транспортных происшествий (далее - ДТП) в течение 30 суток после ДТП.

2. Извещение заполняется медицинскими организациями на каждый случай смерти раненого, скончавшегося от последствий ДТП в течение 30 суток после него.

3. Медицинская организация в срок не более одних суток направляет Извещение в орган внутренних дел Российской Федерации по месту своего нахождения.

4. В Извещении указывается:

полное наименование медицинской организации, направляющей Извещение в орган внутренних дел Российской Федерации;

почтовый адрес медицинской организации, телефон.

5. При заполнении Извещения указывается:

в строке 1 - фамилия, имя, отчество скончавшегося полностью, без сокращений;

в строке 2 - пол скончавшегося: мужской или женский;

в строке 3 - дата рождения: число, месяц, год;

в строке 4 - дата ДТП: число, месяц, год;

в строке 5 - дата поступления раненого в стационар: число, месяц, год;

в строке 6 - диагноз при поступлении раненого в стационар и код диагноза по МКБ-10;

в строке 7 - дата смерти (число, месяц, год);

в строке 8 - непосредственная причина смерти, сформулированная в соответствии с МКБ-10, и ее код по МКБ-10;

в строке 9 - основная причина смерти, сформулированная в соответствии с МКБ-10, и ее код по МКБ -10;

в строке 10 - внешняя причина смерти, сформулированная в соответствии с МКБ -10, и код внешней причины смерти по МКБ-10;

в строке 11 - делается отметка в соответствующей позиции строки "смерть наступила":

в машине скорой помощи - 1;

в стационаре: в случае наступления смерти раненого в течение первых 7 суток после ДТП делаются отметки в позициях 2 "в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия" и 3 "из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного происшествия"; в случае смерти раненого в течение 8-30 суток после ДТП делается отметка в позиции 2 "в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия";

на дому: в случае наступления смерти раненого в течение первых 7 суток после ДТП делаются отметки в позициях 4 "в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия" и 5 "из них: в течение первых 7 суток после дорожно-транспортного происшествия"; в случае смерти раненого в течение 8 - 30 суток после ДТП делается отметка в позиции 4 "в течение 30 суток после дорожно-транспортного происшествия".

6. Извещение подписывается медицинским работником, составившим его, с расшифровкой фамилии, указанием должности и даты заполнения Извещения.