Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 23 октября 2009 г. N 787

"Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 4 августа 2008 г. N 521

                                                 Форма N 02-ФР

                                           Утверждена приказом

                                    Минздравсоцразвития России

                                    от 4 апреля 2008 г. N 162н

                           (с изменениями от 3 июня 2008 года,

                                             20 мая 2009 года)

Министерство здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

____________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

____________________________________________

              (адрес)

код учреждения           /-------------------------------\

здравоохранения по ОКПО, |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

по ОГРН                  \-------------------------------/

                 Извещение N  /---------\

                              \---------/

об исключении из Федерального регистра больных гемофилией,

муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,

злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной

 и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после

          трансплантации органов и (или) тканей

1. Фамилия, имя, отчество больного: _______________________________

                                    (заполняется печатными буквами)

2. Дата рождения: Число /---\ месяц /---\ /-------\

                        | | |       | | | | | | | |

                        | | |       | | | | | | | |

                        \---/       \---/ \-------/

3. Адрес места жительства (проживания): ___________________________

___________________________________________________________________

4. Код заболевания по МКБ-10 /--------------\

                             |  |  |  |  |  |

                             |  |  |  |  |  |

                             \--------------/

5. Документ, удостоверяющий личность:

                                серия /-------\ N /-----------\

                                      \-------/   \-----------/

Кем, когда выдан: __________________________________________________

6. Обоснование для исключения: _____________________________________

____________________________________________________________________

Врач, выдавший извещение: ______________________   _________________

                         (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

Код врача: /-----\       телефон:

           \-----/

Заведующий отделением:______________________   ____________________

                     (фамилия, имя, отчество)       (подпись)

Председатель врачебной комиссии

учреждения здравоохранения: _______________________   ______________

                            (фамилия, имя, отчество)     (подпись)

Дата: число   /-----\ месяц  /---\ год /-------\

              \-----/        \---/     \-------/