Таблица N 1. Бюджетная заявка на кассовый расход на осуществление денежных выплат медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам учреждений и подразделений скорой медицинской помощи муниципальной системы здравоохранения

Таблица N 1

                 Бюджетная заявка на кассовый расход 

                 ______________________________________ 

               (наименование муниципального образования)

             на осуществление денежных выплат медицинскому 

            персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам,

       фельдшерам и медицинским сестрам учреждений и подразделений

               скорой медицинской помощи муниципальной системы 

               здравоохранения за ___________2010 года (месяц)

	Количест во физичес- ких лиц на отчетную дату	Количество штатных единиц на отчетную дату	Общий объем денежной выплаты (рублей)	В том числе		Остаток средств	Заявка на финансирование с учетом остатка
				сумма средств на выплату	единый социа- льный налог
1. Фельдшерс- ко-акушерс- кие пункты
1.1. Фельдшер (акушерка)
1.2. Медицинская сестра
2. Скорая медицинская помощь
2.1. Врачи
2.2. Фельдшер (акушерка)
2.3. Медицинская сестра
Итого

Глава муниципального образования ____________  _________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)

Руководитель финансового органа муниципального образования __________  _________________________

                                                            (подпись)    (расшифровка подписи)

Исполнитель ________________ __________  _________________________

              (должность)    (подпись)    (расшифровка подписи)

Телефон