Приложение N 3. Программа индивидуальной социальной адаптации жителей Республики Адыгея

Приложение N 3
к Положению о программе индивидуальной
социальной адаптации жителей
Республики Адыгея

                               Программа

                 индивидуальной социальной адаптации

                       жителей Республики Адыгея

Учреждение социального обслуживания:_____________________________________

Наименование мероприятия:________________________________________________

(по заявлению обратившегося за помощью: лечение, переобучение,

                         поиск работы и др.)

Участник программы:______________________________________________________

(Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания, категория)

Цели:____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Используемые возможности: _______________________________________________

        (соглашение с центром занятости, органом здравоохранения, другое)

Дополнительные мероприятия:______________________________________________

                          (психологическая помощь, консультативная и др.)

Методики и технологии работы:____________________________________________

Реабилитационная карта семьи

Информация о семье:

1. Адрес места жительства: (фактическое)_________________________________

2. Жилищно-бытовые условия:______________________________________________

3. Состав семьи:_________________________________________________________

4. Сведения о несовершеннолетних детях:

Ф.И.О. ребенка	Год, число, месяц рождения	Место нахождения, род занятий

5. Место работы родителей________________________________________________

6. Специальность, образование ___________________________________________

7. Ф.И.О. матери, год рождения, паспортные данные. Место регистрации

(пребывания) ____________________________________________________________

8. Ф.И.О. отца, год рождения, паспортные данные. Место регистрации

(пребывания) ____________________________________________________________

9. Состояние здоровья родителей:_________________________________________

10. Состояние здоровья детей:____________________________________________

11. Семейные отношения:__________________________________________________

12. Основные и дополнительные доходы семьи:______________________________

13. Образ жизни:_________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

14. Наличие пенсий, пособий, алиментов на детей:_________________________

_________________________________________________________________________

15. Особые нужды, проблемы семьи:________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Реабилитационные мероприятия:________________________________________

17. Социальный работник, закрепленный за семьей:_________________________

18. План-график мероприятий по социальной адаптации на __________________

                                               (указать месяц) 2010 года.

Инстанция (организация)	Мероприятия	Срок исполнения	Участие заявителя	Ответственный	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение семьи,

 по проведенным мероприятиям:____________________________________________

_________________________________________________________________________

19. План-график мероприятий по социальной адаптации на __________________

(указать месяц) 2010 года.

Инстанция (организация)	Мероприятия	Срок исполнения	Участие заявителя	Ответственный	Результат (оценка)

Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение семьи,

 по проведенным мероприятиям:____________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Виды предоставляемой помощи:

Социальная помощь	Социальные услуги (психологическая помощь, медицинская помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.)

Смета затрат:

Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.	Сумма, рублей
Итого:

21. Достигнутые результаты: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Социальный контракт _____________________________________________________

                      (дата заключения, N регистрации, срок действия)

Заведующий (ая) отделением_______________ _______________________________

                              подпись                (Ф.И.О.)

Заявитель____________________ ___________________________________________

               подпись                        (Ф.И.О.)