Приложение N 2. Заявление на участие в программе индивидуальной социальной адаптации жителей Республики Адыгея

Приложение N 2
к Положению о программе индивидуальной
социальной адаптации жителей
Республики Адыгея

     _________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения социального обслуживания населения)

                              Заявление

на участие в программе индивидуальной социальной адаптации жителей

                          Республики Адыгея

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Адрес в соответствии с пропиской ________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: служебный ____________________ домашний ________________________

Данные паспорта: серия _______________ номер ____________________________

кем и когда выдан _______________________________________________________

Прошу включить мою семью в программу индивидуальной социальной адаптации

жителей Республики Адыгея в соответствии с Приказом Министерства труда и

социального развития Республики Адыгея от "____"____ 2010 года

N____ "________________________________________________________________".

Моя семья нуждается в ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

При установлении права на адресную социальную помощь прошу осуществить

ее перечисление в ______________________________ на лицевой счет

N_______________________________________________________________________.

Сообщаю:

1) Данные о членах моей семьи:___________________________________________

________________________________________________________________________.

2) Сведения о доходах членов семьи за три месяца, предшествующие

обращению:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3) Члены моей семьи пользуются следующими мерами социальной поддержки

в соответствии с федеральным законодательством и законодательством

Республики Адыгея:

1. Предоставление денежных выплат на:

- оплату жилья и коммунальных услуг;

- оплату твердого топлива/транспортных услуг;

- оплату газоснабжения/электроснабжения;

- приобретение сжиженного/балонного газа;

2. Предоставление протезно-ортопедических изделий;

3. Бесплатный проезд;

4. Иные__________________________________________________________________

4) Членам моей семье на праве собственности принадлежит

следующее имущество:

- автомобиль ____________________________________________________________

(указывается его марка и срок эксплуатации)

- гараж _________________________________________________________________

(адрес места нахождения)

- другое имущество ______________________________________________________

Безработные члены семьи (от 18 до 55 (60)):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5) В случае если Ваша семья не имела никакого официального дохода за три

предыдущих месяца или если доход Вашей семьи складывался только из

социальных пособий, укажите источник и сумму средств к существованию

Вашей семьи в течение трех предыдущих

месяцев:_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь своевременно извещать государственное учреждение социального

обслуживания населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение

размеров оказываемой социальной поддержки либо ее прекращение (

изменение количества членов семьи, доходов и др.).

"___" _______________ 20__ г. ___________/_____________

(дата заполнения) (личная подпись заявителя с расшифровкой)

Регистрационный номер ______________________от "____"__________ 2010 г.

_________________________________________________________________________

(должность и Ф.И.О. специалиста государственного учреждения социального

обслуживания населения, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                    Расписка о принятии заявления

Документы на участие в программе индивидуальной социальной адаптации

жителей Республики Адыгея семьи гр. _____________________

приняты _________ 20__г.

Подпись социального работника _________________ Дата ____________________