Приложение N 3. Лист консультанта

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Республики Адыгея
от 5 марта 2012 г. N 151

Утверждено

приказом МЗ РА

от

"

"

2012 г. N

РФ

Министерство здравоохранения

Республики Адыгея

ГБУЗ РА АРКБ

Отделение экстренной и

планово-консультативной помощи

Экстренный

Плановый

(санитарная авиация)

(подчеркнуть)

(подчеркнуть)

от

"

"

2012 г. N

Лист консультанта

Фамилия, имя, отчество

Должность

Пункт назначения

Заведующий ОЭПКМП АРКБ

Отчет консультанта:

Проконсультировано в стационаре:

Фамилия, имя, отчество больного

Диагноз, установленный в лечебном учреждении

Диагноз консультанта

Подробные назначения

ГБУЗ РА АРКБ

Справка

Отделение экстренной и планово-консультативной помощи (санитарная авиация)

Консультант - ФИО

Должность

Пункт назначения

Отметки о прибытии и убытии в пункт назначения:

Прибыл

Убыл

Прибыл

Убыл

1. Проконсультировано больных в поликлинике:

2. Прооперировано в стационаре, в поликлинике: ФИО больного, диагноз, название операций:

3. Произведено подробных разборов больных: количество

присутствовало врачей:

4. Проведено лекций для врачей

количество

присутствующих

Темы:

5. Проведено санпросветительных лекций для населения, количество присутствующих

Темы:

6. Обнаруженные недостатки в работе районного лечебного учреждении:

7. Предложения по изжитию недостатков:

Консультант:

Главный врач ЛПУ:

Бухгалтеру: оплатить за

суток из расчета по

руб. в сумме

За проезд от ст. ж.д.

до ст. ж.д.

Стаж работы

лет

Оклад зарплаты

руб.

Семейное положение

детей

возраст

Заведующий ОЭПКМП АРКБ