Приложение N 7. Заявление

Приложение N 7
к Административному регламенту
Министерства труда и социального
развития Республики Адыгея
предоставления государственной
услуги "Выдача (вручение) удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию радиации"

В

(наименование территориального органа)

от

(фамилия, имя, отчество)

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,

дом, корпус, квартира, дата регистрации)

Номер контактного телефона:

Паспорт:

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Дата рождения:

(число, месяц, год)

С паспортом сверено:

(подпись специалиста)

Заявление

Прошу выдать мне удостоверение гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, в соответствии с Приказом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий от 18 сентября 2009 г. N 540 "Об утверждении Порядка выдачи удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне".

Представлены следующие документы:

1.

2.

3.

4.

5.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных при оформлении и выдаче удостоверения.

(дата)

(подпись)

Заявление N

и документы гр.

(рег. N заявл.)

принял

(дата, подпись специалиста)