Приложение N 1. Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр

Приложение N 1
к приказу МЗ РА
и Управления
Роспотребнадзора по РА
от 20 января 2012 г. N 39/6

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр
1. Направляется в
		(наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения, код по ОГРН)
2. Наименование работодателя
3. Форма собственности и вид экономической деятельности работодателя по ОКВЭД
4. Вид медицинского осмотра (предварительный или периодический)
5. Фамилия, имя, отчество лица, поступающего на работу (проходящего периодический медицинский осмотр) (работника)
6. Дата рождения лица, поступающего на работу (проходящего периодический медицинский осмотр) (работника)
7. Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник)
8. Должность, профессия или вид работы
9. Вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам:
9.1. Химические факторы
			(номера пунктов по приказу МЗиСР РФ от 12.04.2011 N 302н перечислить)
9.2. Биологические факторы
			(номера пунктов по приказу МЗиСР РФ от 12.04.2011 N 302н перечислить)
9.3. Физические факторы
			(номера пунктов по приказу МЗиСР РФ от 12.04.2011 N 302н перечислить)
9.4. Факторы трудового процесса (физические перегрузки)
(номера пунктов по приказу МЗиСР РФ от 12.04.2011 N 302н перечислить)
9.5. Виды работ
	(номера пунктов по приказу МЗиСР РФ от 12.04.2011 N 302н перечислить)
(подпись уполномоченного представителя работодателя, должность)
(Ф.И.О.)
МП