Приложение N 2. Паспорт здоровья работника

Приложение N 2
к приказу МЗ РА
и Управления
Роспотребнадзора по РА
от 20 января 2012 г. N 39/6

Министерство здравоохранения Республики Адыгея

(наименование медицинской организации)

(фактический адрес)

Код ОГРН

Паспорт здоровья работника N

"

"

20

г.

(дата оформления)

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. Пол: М Ж

3. Дата рождения

(число, месяц, год)

4. Паспорт: серия

номер

дата выдачи

(число, месяц, год)

кем выдан

5. Адрес регистрации по месту жительства

(пребывания):

телефон

6. Номер страхового полиса ОМС лица, поступающего на работу (работника):

7. Наименование работодателя:

7.1. Вид экономической деятельности по ОКВЭД:

7.2. Форма собственности:

7.3. Наименование структурного подразделения (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник):

8. Профессия (должность) или вида работы (в настоящее время):

9.

Наименование вредного производственного фактора или вида работы с указанием класса и подкласса условий труда	Стаж работы с фактором

10. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (название, фактический адрес места нахождения):
11.1.

NN п/п	Осмотры врачей-специалистов	Дата выполнения	Заключение врачей-специалистов по результатам осмотра
1.
2.
...

11.2

NN п/п	Обследования	Дата выполнения	Результаты лабораторных и инструментальных исследований
1.
2.
...

12. Принадлежность работника к диспансерной группе

Дата
Группа состояния здоровья <*>
Врач

--------------------------------

<*> Группы состояния здоровья.

После обследования гражданина (водителя) врач-терапевт с учетом заключений всех врачей-специалистов, принимающих участие в проведении медицинских осмотров, и результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований, с целью планирования дальнейших мероприятий определяет гражданину (водителю) соответствующую группу состояния здоровья:

I группа - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении. С ними проводится профилактическая беседа и даются рекомендации по здоровому образу жизни по вопросам здорового питания, физической активности, поддержания оптимальной массы тела, вреда курения;

II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них оценивается суммарный сердечно-сосудистый риск, прочие риски заболеваний в зависимости от выявленных факторов риска, даются рекомендации по профилактике заболеваний;

III группа - граждане, нуждающиеся в