Приложение N 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение N 1
к Положению о порядке осуществления
осмотров зданий, сооружений
и выдачи рекомендаций об устранении
выявленных в ходе таких осмотров
нарушений на территории муниципального
образования "Город Майкоп"

(наименование уполномоченного органа осуществляющего осмотр - оформляется на фирменном бланке Администрации муниципального образования "Город Майкоп")

Акт N

осмотра здания, сооружения

"

"

20

г.

Место проведения осмотра (адрес):

(должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр)

на основании

провел(и) осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу:

,

принадлежащего

(Ф.И.О. физического лица, индивидуального

предпринимателя, наименование юридического лица)

в присутствии:

(Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности или документа, подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено:

(описание выявленных нарушений,

в случае если нарушений не установлено, указывается "нарушений не выявлено")

С текстом акта ознакомлен(а)

(подпись)

Копию акта получил (а)

(подпись)

Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:

(должность, Ф.И.О.)

(подпись)