Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Типовому административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки (попечительства)
над совершеннолетними лицами,
признанными в установленном законом порядке
недееспособными (ограниченно дееспособными)"

Главе муниципального образования

(Ф.И.О. главы администрации)

от

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего по адресу:

документ удостоверяющий личность

заявителя:

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

,

являющегося опекуном (попечителем) недееспособного лица

(Ф.И.О. недееспособного лица, дата рождения)

документ, удостоверяющий личность

подопечного

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

,

Заявление
Прошу разрешить расходовать доходы
(Ф.И.О. несовершеннолетнего полностью),
в том числе суммы алиментов, пенсий, пособий и иных предоставляемых на его содержание социальных выплат, а также доходы, причитающиеся подопечному от управления его имуществом:
(указывается конкретный (ые) вид (ы) дохода (доходов)
недееспособного лица)							исключительно в его интересах.
Обязуюсь расходовать вышеуказанные доходы исключительно в интересах подопечного и ежегодно в срок до 1 февраля текущего года представлять в орган опеки и попечительства в письменной форме за предыдущий год отчет о хранении, об использовании имущества подопечного и об управлении имуществом подопечного с приложением документов (копии товарных чеков, квитанции об уплате налогов, страховых сумм и другие платежные документы), подтверждающих указанные сведения, за исключением сведений о произведенных за счет средств подопечного расходах на питание, предметы первой необходимости и прочие мелкие бытовые
нужды, в размере до								рублей.
(дата)		(ФИО заявителя)				(подпись)