Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Типовому административному регламенту
предоставления государственной услуги "Установление
патронажа над совершеннолетними дееспособными
гражданами, которые по состоянию здоровья не способны
самостоятельно осуществлять и защищать
свои права и исполнять свои обязанности"

							Председателю Комиссии по опеке и попечительству при Администрации муниципального образования
							от
							проживающей (го) по адресу:
Заявление
Прошу назначить мне помощника для осуществления патронажа в лице
(Ф. И. О., степень родства)
проживающего по адресу										,
т. к. я по состоянию здоровья не могу самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности.
Я даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
"		"		20		г.