Приложение N 2. Заявление-согласие

Приложение N 2
к административному регламенту
управления образования
администрации муниципального
образования "Гиагинский район"
по предоставлению муниципальной
услуги "Создание приемной семьи"

Главе муниципального образования "Гиагинский район"

от

зарегистрированного по адресу:

тел.

паспорт

выдан

Заявление-согласие

Я,

(фамилия, имя, отчество)

не возражаю, чтобы моя (мой)

(указать родство, Ф.И.О.)

стал(а) опекуном (попечителем) несовершеннолетнего(их)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

"

"

20

г.

(

)

Дата Подпись фамилия, имя, отчество

Подпись гражданина(ки)

(Ф.И.О. заявителя)

подтверждаю.

Специалист

(Ф.И.О., подпись специалиста)