Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

Приложение N 1
к административному регламенту
управления образования
администрации муниципального
образования "Гиагинский район"
по предоставлению муниципальной
услуги "Создание приемной семьи"

Главе муниципального образования "Гиагинский район"

от

(фамилия, имя, отчество полностью)

проживающего(ей) по адресу:

Тел.

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство

,

документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

место жительства

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания

(адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство)

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей,

в том числе информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны (попечители)

Я,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"

"

20

г.

(

)

Дата Подпись фамилия, имя, отчество

Подпись гражданина(ки)

(Ф.И.О. заявителя)

подтверждаю.

Специалист

(Ф.И.О., подпись специалиста)