Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги:
"Согласование схемы движения
транспорта и пешеходов на период
производства работ и выдача
разрешения на перемещение отходов
строительства, сноса зданий и сооружений,
в том числе грунтов" на территории
муниципального образования
"Город Адыгейск"

			В администрацию муниципального образования "Город Адыгейск"
			От
			(полное наименование юридического лица, ФИО физического лица,
			юридический адрес и адрес для почтовых отправлений - для юр.лица,
			адрес регистрации и адрес для почтовых отправлений - для физ.лица)
			(серия, номер, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)
			(ИНН, КПП, ОГРН)
			Адрес (юридический, проживания):
			Представитель:
			(ФИО физического лица,
			адрес регистрации и адрес для почтовых отправлений - для физ.лица)
			(серия, номер, наименование органа выдавшего документ, дата выдачи)
			телефон заявителя:
			Доверенность
			(дата выдача, номер)
Заявление
Прошу (просим) продлить срок выполнения муниципальной услуги, в связи
Сроком на
Заявитель:
Ф.И.О. должность представителя юридического лица, Ф.И.О. физического лица										Подпись