Приложение N 6. Разрешение на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов на территории муниципального образования "Город Адыгейск"

Приложение N 6
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги:
"Согласование схемы движения
транспорта и пешеходов на период
производства работ и выдача
разрешения на перемещение отходов
строительства, сноса зданий и сооружений,
в том числе грунтов" на территории
муниципального образования
"Город Адыгейск"

Разрешение N

на перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе грунтов на территории муниципального образования "Город Адыгейск"

Срок действия разрешения с

по

Объем

куб.м

Адрес объекта отправителя

Подрядчик

Производитель работ

Заказчик

Адрес объекта получателя

Основание

Подрядчик

Заказчик

Категория грунта

Плечо перевозки

км

Экологическое состояние

Отправитель

Получатель

Объем фактически отправленного грунта (отправленных отходов)

Объем фактически полученного грунта (отправленных отходов)

куб. м

куб. м

М.П.

М.П.

(подпись, расшифровка подписи)

(подпись, расшифровка подписи)

Выдал разрешение

Закрыл разрешение

Подпись ответственного лица УГиА

Подпись ответственного лица УГиА

М.П.

М.П.

Отметка о регистрации в УГиА

Отметка о регистрации в УГиА

Дата

М.П.

Дата

М.П.

Наименование проекта:

Рекомендуемый маршрут движения транспорта:

Сроки проведения работ с

по