Апелляционное определение СК по гражданским делам Нижегородского областного суда от 05 октября 2021 г. по делу N 33-11365/2021

Судебная коллегия по гражданским делам Нижегородского областного суда в составе:

председательствующего судьи Никитиной И.О, судейСилониной Н.Е, Будько Е.В, при секретаре Ошмариной А.А, с участием прокурора Кокуриной Р.В, истца Красавиной А.В, представителя ответчика ООО "Клиника "Артдент" Рогацкиной М.А, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционным жалобамООО "Клиника "Артдент", ООО "ЦМПК "Рубикон", апелляционному представлению прокурора Автозаводского района г.Нижнего Новгорода

на решение Автозаводского районного суда г.Н.Новгород от 04 февраля 2021 года

по иску Красавиной Аллы Викторовны к ООО "Центр Медико-Правового консультирования Рубикон", ООО Клиника "Артдент" о защите прав потребителя, заслушав доклад судьи Силониной Н.Е, УСТАНОВИЛА:

Красавина А.В. обратилась в суд с иском к ООО "Клиника "Артдент", ООО "ЦМПК "Рубикон" о защите прав потребителей, указывая на то, что 07.10.2014между ООО "ЦМПК "Рубикон" и истцом был заключен договор на оказание медицинских стоматологических услуг по замене и установке имплантатов зубов, фактически операция была проведена 05.10.2014, оплата производилась следующим образом: вначале было оплачено суммой 500 000 рублей наличными денежными средствами, затем в декабре наличными денежными средствами заявителем было оплачено сумма 500 000 рублей, данные денежные средства переданы в 2014 году.

Диагностика перед проведением операции проводилась истцом самостоятельно по направлению частной клиники ответчика, истцом было оплачено за данные медицинские услуги дополнительно 3 000 рублей.

В 2015 году началось ухудшение физического состояние истца, периодически появлялась ноющая боль в области нижней челюсти слева, образовалась припухлость десны в области 33 зуба, летом текущего года заявителем было оплачена сумма 130 000 рублей наличными денежными средствами.

В течение трёх лет частной клиникой ответчика периодически проводилось лазерное облучение и лечение зуба N 32 у истца.

10 мая 2018 года истцу выдан план лечения, частной клиникой ответчика истцу проведена операция стоимостью 70 000 рублей, затем в декабре было проведено лазерное лечение и операция стоимостью 12 000 рублей, истцом были оплачены данные суммы наличными денежными средствами.

Оперативное лечение проводили сотрудники частной клиники ответчика: Шмакина Софья Олеговна, Ростов Андрей Витальевич, Евгения Эдуардовна (фамилия неизвестна, в настоящее время уволена).

26.08.2019 истец по настоятельной просьбе клиники прибыл в частную клинику ответчика, где состоялся заговор в течение 40 минут с применением аудиозаписи сотрудником клиники, в результате чего у истца поднялось давление, была вызвана скорая помощь, истец находился в стрессовой ситуации.

27.08.2019 повторение ситуации, при этом сотрудники частной клиники ответчика какую либо медицинскую помощь в лечении не оказывали, мотивируя свои действия из-за отсутствия продления срока данного договора.

29.08.2019 истец обратилась в областную стоматологическую поликлинику, где ей был установлен диагноз: "Периимплантит в области 33 зуба", с указанием того, что на ОПГ определяются базальные имплантаты в количестве 10 штук на верхней челюсти и 8 штук на нижней челюсти, в том числе идет довольно длительное воспаление, в результате некачественной установки данных имплантатов.

В общей сложности истец оплатила за весь период так называемого лечения с августа 2014 года по настоящее время за "некачественные медицинские стоматологические услуги" денежную сумму в размере 1 500 000 рублей.

08.09.2019 истцом в адрес ответчика была направлена письменная претензия посредством почтовой связи.

На основании изложенного, с учетом измененных исковых требований (л.д. 101, 186), истец просит:

- расторгнуть договор на оказание медицинских стоматологических услуг от 07.10.2014 между истцом и ООО Клиника "Артдент", - расторгнуть договор на оказание медицинских стоматологических услуг от 10.05.2018 [номер] между истцом и ответчиком ООО "ЦМПК "Рубикон", - взыскать с ответчиков ООО Клиника "Артдент" и ООО "ЦМПК "Рубикон" в пользу истца денежные средства в размере 1 500 000 рублей, уплаченные по договору на оказание медицинских стоматологических услуг от 07.10.2014 и по договору на оказание платных стоматологических услуг от 10.05.2018 [номер], денежные средства в размере 3 900 рублей, уплаченные по договору ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России от 11.09.2019, денежныесредства в размере 1 100 рублей, уплаченные по договору ФГБОУ ВО "ПИМУ" Минздрава России от 02.09.2019 [номер], денежные средства в размере 980 рублей, уплаченные по договору ООО "Центр Садко" от 30.08.2019, денежные средства в размере 56 100 рублей, уплаченные по договору ООО "Тонус "Армарис" от 08.10.2019, денежные средства в виде денежной компенсации за пользование денежными средствами за период с 07.10.2014по состоянию на день вынесения решения суда по существу, неустойку в размере трех процентов за невыполнение требований потребителя в период с 23.09.2019 по состоянию на день принятия решения суда по существу, штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу истца, за несоблюдение в добровольном порядке его требований, компенсацию морального вреда в размере 500 000 рублей.

Истец Красавина А.В, представитель истцаПшечук В.А, действующий на основании доверенности, в судебном заседании суда первой инстанции исковые требования поддержали в полном объеме, просили удовлетворить.

В судебном заседании представитель ответчиков Рогацкая М.А, действующая на основании доверенности, возражала против удовлетворения исковых требований по доводам, изложенным в письменных возражениях.

Третьи лица Ростов А.В, Шматова С.О. в судебное заседание не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещались надлежащим образом.

Решением Автозаводского районного суда г.Н.Новгород от 04 февраля 2021 года постановлено:

"Исковые требования по иску Красавиной Аллы Викторовны к ООО "Центр Медико-Правового консультирования Рубикон", ООО Клиника "Артдент" о защите прав потребителей - удовлетворить частично.

Взыскать с ООО Клиника "Артдент" в пользу Красавиной Аллы Викторовны компенсацию морального вреда в размере 25 000 рублей, штраф в размере 12 500 рублей.

Взыскать с ООО "Центр Медико-Правового консультирования Рубикон" в пользу Красавиной Аллы Викторовны компенсацию морального вреда в размере 25 000 рублей, штраф в размере 12 500 рублей.

Взыскать с ООО Клиника "Артдент" в местный бюджет государственную пошлину в размере 300 рублей.

Взыскать с ООО "Центр Медико-Правового консультирования Рубикон" в местный бюджет государственную пошлину в размере 300 рублей."

Дополнительным решением Автозаводского районного суда г.Н.Новгород от 07 июля 2021 года постановлено:

"В удовлетворении исковых требований Красавиной Аллы Викторовны к ООО "Центр Медико-Правового консультирования Рубикон", ООО Клиника "Артдент" о защите прав потребителей в большем размере - отказать."

В апелляционных жалобахООО "Клиника "Артдент", ООО "ЦМПК "Рубикон" поставлен вопрос об отмене решения как незаконного и необоснованного. Заявители жалобы указывают на несогласие с выводами суда о взыскании компенсации морального вреда, полагая, что оснований к тому не имеется. Считают неправомерным в отсутствие присужденных потребителю денежных сумм взыскание с них штрафа.

В апелляционном представлении прокурора поставлен вопрос об отмене решения суда, указывая на необоснованность взысканного с ответчиков штрафа при отказе в удовлетворении основных требований, убытков, неустойки. Полагает, что судом при рассмотрении гражданского дела неправильно определены обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения спора.

Представитель ответчика ООО "Клиника "Артдент" Рогацкина М.А. в судебном заседании суда апелляционной инстанции доводы жалобы поддержала.

Истец Красавина А.В. в судебном заседании суда апелляционной инстанции с жалобой не согласилась, выразила несогласие в целом с решением суда, указав, что по решению суда практически ничего не получила.

Прокурор Кокурина Р.В. в судебном заседании суда апелляционной инстанции представила заявление об отказе от апелляционного представления.

Иные лица, участвующие в деле, в суд апелляционной инстанции не явились, извещены надлежащим образом по правилам главы 10 ГПК РФ, кроме того, информация о движении дела размещена на официальном интернет-сайте Нижегородского областного суда www.oblsudnn.ru.

В соответствии с частью 1 статьи 327, частями 3, 4 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия сочла возможным рассмотреть дело в отсутствие не явившихся лиц, участвующих в деле, извещенных о времени и месте рассмотрения дела.

Право лица, подавшего апелляционную жалобу, представление отозвать ее в письменной форме в суде апелляционной инстанции до принятия им соответствующего судебного постановления предусмотрено ч.1 и ч.2 ст.326 ГПК РФ.

Согласно ч.3 ст.326 ГПК РФ, о принятии отказа от апелляционных жалобы, представления суд апелляционной инстанции выносит определение, которым прекращает производство по соответствующим апелляционным жалобе, представлению.

Учитывая положения указанной выше нормы, судебная коллегия считает возможным принять отказ прокурора от апелляционного представления, производство по апелляционному представлению прекратить.

Законность и обоснованность решения суда первой инстанции проверена судебной коллегией по гражданским делам Нижегородского областного суда в порядке, установленном главой 39 ГПК Российской Федерации с учетом ч.1 ст.327.1 ГПК Российской Федерации, в пределах доводов жалобы.

Проверив материалы гражданского дела, обсудив доводы апелляционных жалоб, выслушав заключение прокурора об отсутствии оснований для отмены решения суда по доводам жалоб, судебная коллегия по гражданским делам Нижегородского областного суда приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует и определяет Федеральный закон от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Как предусмотрено ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под охраной здоровья граждан понимается система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами вцелях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

В соответствии со ст. ст. 4, 6, 10 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" основными принципами охраны здоровья являются приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; доступность и качество медицинской помощи, которые реализуются, в том числе, путем оказания медицинской помощи пациенту с учетом его физического состояния, рационального использования его времени, применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставления медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

В соответствии с пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу ст. 98 указанного Закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Как разъяснено в п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", по общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. В случаях, специально предусмотренных законом, вред возмещается независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, пункт 1 статьи 1095, статья 1100 ГК РФ). Обязанность по возмещению вреда может быть возложена на лиц, не являющихся причинителями вреда (статьи 1069, 1070, 1073, 1074, 1079 и 1095 ГК РФ).

Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В силу ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Согласно ст. 1096 ГК РФ вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, как и вред, причиненный вследствие непредоставления полной или достоверной информации, подлежит возмещению лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем).

Согласно ст. 14 Закона РФ "О защите прав потребителей" от 07.02.1992г. N 2300-1 вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.

В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащее гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 20.12.1994 N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.), или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства и другие неимущественные права в соответствии с законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Моральный вред, в частности, может заключаться в нравственных переживаниях в связи с утратой родственников, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, раскрытием семейной, врачебной тайна, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию гражданина, временным ограничением или лишением каких-либо прав, физической болью, связанной с причиненным увечьем, иным повреждением здоровья либо в связи с заболеванием, перенесенным в результате нравственных страданий и др.

Статьей 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Всоответствии с положениями ст. 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента (ч. 7 ст. 20 данного Федерального закона).

Как следует из материалов дела, ООО "ЦМПК Рубикон" создано и зарегистрировано 08.02.2010, место нахождение: горд Нижний Новгород, [адрес], вид деятельности - в области права, бухгалтерского учета, коммерческой деятельности и т.п, а также деятельность в области здравоохранения, учредителями являются Ростов А.В, Ростова И.И. (л.д. 59). Вид деятельности стоматологическая практика внесена 18.11.2016. Лицензия на осуществление медицинской деятельности получена 25.05.2017.

Как следует из пояснений истца, в 2014 году Красавина А.В. обратилась в ООО "ЦМПК Рубикон" за предоставлением ей стоматологических услуг, 07.10.2014 был заключен договор, а операция проведена 05.10.2014.

Ответчик в ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции данный факт отрицал, указывая, что договор между ООО "ЦМПК Рубикон" и Красавиной А.В. 07.10.2014 не заключался, ООО"Клиника "Артдент" не оказывало Красавиной А.В. услуги по установке имплантатов.

Из материалов дела также следует, что ООО "Клиника "Артдент" создано и зарегистрировано 15.03.2006, место нахождение: горд Нижний Новгород, [адрес], вид основной деятельности - в области здравоохранения, дополнительная - стоматологическая практика, учредителями являются Ростов А.В, Ростова И.И. (л.д. 138-146). Лицензия на осуществление медицинской деятельности получена ООО "Клиника "Артдент" 27.11.2014 (л.д. 122-123). ООО "Клиника "Артдент" имеет следующие филиалы: [адрес], ул. [адрес], 15 п.10, [адрес], мкр. Щербинки 1, 19 п.4, [адрес], Совнаркомовская, 38 п.2, [адрес], Ю.Шоссе, 37 п.1 (л.д. 158-161).

Установлено, что в 2016 году истцу ООО "Клиника "Артдент" оказаны медицинские услуги на сумму 2 552 рубля, в 2017 на сумму 3 150 рублей, в 2018 на сумму 1 742 рубля 40 копеек (л.д. 124-137, 224-227).

Установлено, что в 2018 году истцу ООО "ЦМПК Рубикон" в период с 10.05.2018 по 14.06.2018 оказаны медицинские услуги на сумму 60 763 рубля (л.д. 148-149, 217-223).

В рамках рассмотрения дела определением суда была назначена судебная медицинская экспертиза.

Согласно заключению эксперта [номер] от 16.10.2020, выполненного бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения города Москвы, отделом комиссионных судебно-медицинских экспертиз, комиссия экспертов пришла к следующим выводам.

При обращении за медицинской помощью 15 марта 2016 года в ООО "Клиника "Артдент" у Красавиной А.В. согласно медицинской документации имелись: - полная адентия (отсутствие собственных зубов), выраженная равномерная атрофия альвеолярного отростка на верхней и нижней челюстях, ?

- несъемные ортопедические конструкции с искусственной десной с опорой на базальные имплантаты на верхней и нижней челюстях, имплантаты в положениях отсутствующих зубов 1.8, 1.7, 1, 6, 1.3, 1.2, 2.2, 2.3, 2.5, 2.6, 2.8; 4.6, 4.4, 4.3, 4.1, 3.1, 3.3, 3.4, 3.6 (всего 18 имплантатов).

В медицинской документации отмечена "неудовлетворительная" гигиена полости рта (гигиенический индекс (ГИ) 3 балла): под базисом обоих протезов зафиксированы "обильные зубные отложения и пищевые остатки". В медкарте фиксируется отсутствие жалоб у пациента, отсутствие дискомфорта после протезирования. По данным проведенного осмотра никаких дополнительных патологических изменений со стороны полости рта истицы Красавиной А.В, в том числе воспалительных процессов не было зафиксировано, равно как и при последующих обращениях в данное учреждение.

По данным ОПТГ от 09.03.2016 года деструктивных изменений альвеолярного отростка челюстей в окружности имплантатов не выявлялось.

Предложенная и проведенная пациентке профессиональная гигиена рта была обоснована выявленной при первичном осмотре от 15.03.2016 года неудовлетворительной гигиеной в виде обильных зубных отложений и пищевых остатков под базисом протезов верхней и нижней челюстей.

Обоснования назначения и проведения "биофотомодуляции лазером" в клинике ООО "Артдент" 15.03.2016, 20.06.2017, 13.11.2017, 11.04.2018, 16.04.2018 года в медицинской карте стоматологического больного Красавиной А.В. отсутствуют. Установленный Красавиной А.В. 20.06.2017 года диагноз "Хронический гингивит катаральный?" не обоснован фиксацией в медкарте жалоб пациентки, изменений слизистой полости рта, в том числе и десен.

Согласно медицинской документации показанные пациентке Красавиной А.В. процедуры профессиональной гигиены рта, с учетом фиксации неудовлетворительной гигиены с индексом в 3 балла, при ее обращениях за медицинской помощью в 2017 и 2018 годах не проводились по причине отказа самой пациентки. Однако, письменный отказ от проведения показанного лечения, как это предусмотрено Приказом Минздрава России от 20.12.2012 г N1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства", не оформлялся.

Таким образом, при оказании медицинской помощи Красавиной А.В. в стоматологической клинике ООО "Артдент" в период с 15 марта 2016 года по 16 апреля 2018 года экспертной комиссией установлены следующие недостатки:

- отсутствие обоснования назначения и проведения повторных процедур - "биофотомодуляция лазером", - неоформление письменных информированных отказов от медицинского вмешательства - профессиональной гигиены рта.

Провести экспертный анализ и дать оценку медицинской помощи, оказанной Красавиной А.В. в стоматологической клинике "ООО "Артдент" в период с 01.10.2014 по 14.03.2016 и с 17.04.2018 по 01.09.2019 не представляется возможным ввиду отсутствия сведений в предоставленной на экспертизу медицинской документации о проводимом в данном медицинском учреждении лечении Красавиной А.В. в указанные временные интервалы.

Медицинская документация на имя Красавиной А.В. из стоматологической клиники ООО "ЦМПК "Рубикон" со сведениями об оказанной ей медицинской помощи в период с 01 октября 2014 года по 09 мая 2018 года на экспертизу не предоставлена.

Первичное обращение за медицинской помощью в указанное медицинское учреждение зафиксировано в медицинской документации от 10 мая 2018 года с жалобами на "дискомфорт в области имплантата в позиции зуба 3.3". По данным осмотра зафиксированы воспалительные изменения десны в виде отека, гиперемии, болезненности при пальпации, серозного отделяемого в проекции искусственных зубов 3.2, 3.3 и отсутствие зоны прикрепления слизистой десны у имплантата в позиции зуба 3.3, диагностирован "Острый гингивит в области имплантата в позиции зуба 3.3". Периимплантит 3.3 был исключен результатами проведенного лучевого обследования - ОПТГ от 10.05.2018 года и KЛKT от 12.05.2018 года.

По данным осмотра от 10 мая 2018 года у истицы сохранялась "неудовлетворительная" гигиена рта в виде "обильных зубных отложений и пищевых остатков" под базисом протезов верхней и нижней челюстей, с индексом гигиены в 3 балла.

По данным обследования пациентки, с учетом выявленных патологических изменений был сформулирован диагноз в соответствии с МКБ-10 "Наличие имплантатов зубов и челюстей (код Z96.5). Атрофия беззубого альвеолярного края (код К08.2). Острый гингивит (К05.0) в области имплантата в позиции зуба 3.3", который в целом, верно отражает зафиксированные в медицинской документации изменения со стороны зубочелюстной системы истицы по состоянию на 10.05.2018. Был определен план лечения, предусматривавший оказание медицинской помощи Красавиной А.В. в 2 этапа:

- на 1 этапе планировалось выполнение комплекса профессиональных профилактических мероприятий, проведение физиотерапевтического воздействия в виде лазеротерапии "3 сеанса через 3-7 дней".

В целом данный план лечения соответствовал выявленным изменениям в полости рта истицы и был направлен на устранение причины воспаления - обильных отложений под базисом протезов верхней и нижней челюстей, проведение противовоспалительного местного лечения. Однако, физиотерапевтические методы лечения в стоматологии не могут заменить необходимой медикаментозной терапии для лечения воспалительных процессов со стороны десен. Не назначение и не проведение медикаментозного лечения воспаления десны в проекции имплантата 3.3 является недостатком данного этапа лечения пациентки.

- на 2-м этапе (через 3 месяца) планировалось создание зоны прикрепленной десны в области имплантата в позиции зуба 3.3 "из-за мелкого преддверия полости рта", что являлось обоснованным.

В период с 10.05.2018 по 27.08.2019 Красавиной А.В. в ООО "ЦМПК "Рубикон" было проведено следующее лечение.

1этап лечения проводился с 10.05.2018 по 14.06.2018 года:

- комплексная профессиональная гигиена рта 10.05.18, 24.05.2018;

- сеансы лазеротерапии "в области имплантатов в позиции 3.3, 3.4" - 10.05, 14.05, 17.05, 24.05.2018 года.

28.05.2018, 31.05.2018, 11.06.2018, 14.06.2018 года было проведено: изготовление и припасовка разобщающей каппы на верхнюю челюсть, проведение 4-х сеансов лазеротерапии, в том числе "в области имплантата в позиции 3.6".

2 этап лечения проводился с 26.10.2018 года по 17.01.2019 года:

- в предоперационном периоде выполнена комплексная профессиональная гигиена рта с обучением проведения индивидуальных гигиенических процедур, в том числе с помощью ирригатора, в связи с сохраняющейся "неудовлетворительной" гигиеной полости рта, 3 сеанса лазеротерапии в связи с обострением хронического гингивита в проекции имплантатов 3.3, 3.4.

- 08.01.2019 года выполнено оперативное вмешательство - создание зоны прикрепленной десны в области имплантата в позиции зуба 3.3 диодным лазером с наложением швов "Викрил" и созданием "лазерного бинта" (коагуляционной пленки).

Ведение послеоперационного периода - повторные осмотры пациентки с интервалом 3 дня в течение 1, 5 недель с обработкой операционной раны раствором антисептика и лазером был адекватным, соответствовал объему выполненного оперативного вмешательства.

Рекомендации, данные пациенту после завершения второго этапа запланированного лечения: тщательного соблюдения правил ежедневного ухода за полостью рта с использованием ирригатора, проведение комплекса профессиональных профилактических мероприятий каждые 3 месяца, были верными, поскольку у пациентки на протяжении всего периода лечения в указанном учреждении фиксировалась "неудовлетворительная" гигиена рта.

В дальнейшем в карте зафиксированы обращения пациентки Красавиной А.В. на контрольные осмотры через 1, 5 и 7 месяцев после завершения второго этапа лечения. В указанные посещения:

- не отмечено наличие у пациентки каких-либо жалоб, при этом отмечено в карте, что "пациентка возбуждена, повышает голос на персонал" "вновь ссылается на осмотры в других клиниках". Причины такого поведения, претензии пациентки в карте не отражены.

- зафиксирована сохраняющаяся "неудовлетворительная" гигиена в виде обильных зубных отложений и пищевых остатков под базисом протезов на верхней и нижней челюстях, - от проведения профессиональной гигиены рта пациентка отказалась, письменный информированный отказ от показанных медицинских манипуляций в карте не оформлен, - были проведены 2 сеанса "поддерживающего пародонтологического лечения лазером". Обоснования лазеротерапии с учетом дневниковых записей осмотров пациентки при ее обращениях в марте и августе 2019 года в карте отсутствуют: жалобы не отражены, воспалительных изменений со стороны слизистой не зафиксировано.

По данным KЛKT, выполненного пациентке Красавиной А.В. 12.05.2018 - в первые дни обращения за медицинской помощью в ООО "ЦМПК "Рубикон", имелись рентгенологические признаки периимплантита в области имплантата в проекции отсутствующего зуба 3.6 в виде разряжения структуры альвеолярной кости вдоль вестибулярной поверхности и верхушки имплантата до 1, 2 мм, по данным ОПТГ от 10.05.2018 определялась резорбция альвеолярного отростка до уровня 1/2 резьбы имплантата 3.6. Однако, интерпретация данных проведенной KЛKT зубочелюстной системы пациентки в медицинской документации не представлена, протокол данного исследования отсутствует, в диагнозе патологические изменения, связанные с резорбцией костной ткани в окружности имплантата 3.6 не отражены, лечебная тактика в связи с периимплантитом в плане лечения пациентки Красавиной А.В. не представлена. Анализируя лечебную тактику, ранее указанную как необоснованную записями медицинской документации: "изготовление разобщающей каппы для снятия функциональной перегрузки", проведение лазеротерапии, в том числе в позиции имплантата 3.6, с учетом наличия у пациентки рентгенологических признаков периимплантита 3.6 по данным KЛKT от 12.05.2018, результаты которой согласно записям медицинской карты предоставлялись ответчику, имеются основания полагать, что периимплантит 3.6 был выявлен в ООО "ЦМПК "Рубикон", что объясняет проведение указанных стоматологических манипуляций, направленных на попытку сохранения имплантата 3.6. Однако, это не было отражено в медицинской карте пациентки.

Экспертная комиссия отмечает, что выбор тактики лечения периимплантита является прерогативой лечащего врача, и выжидательная тактика с проведением консервативного лечения при отсутствии клинических проявлений в виде воспалительных процессов десны с патологическим отделяемым, подвижности имплантата, возможна, однако, развитие периимлантита у Красавиной А.В. в отдаленные сроки после имплантации, степень резорбции костной ткани в окружности имплантата по данным KЛKT от 12.05.2018 года являлись объективным основанием для решения вопроса об удалении имплантата 3.6 и нецелесообразности консервативного лечения, что не было выполнено в клинике ответчика.

По данным KЛKT от 12.05.2018 года у Красавиной А.В. имелись рентгенологические изменения, характерные для правостороннего гайморита (воспаления слизистой правой верхнечелюстной пазухи), что требовало направления Красавиной А.В. на консультацию к врачу оториноларингологу, что также не было сделано в клинике ответчика.

Таким образом, в период наблюдения и лечения Красавиной А.В. в ООО "ЦМПК "Рубикон" с 10.05.2018 по 23.08.2019 года выявлены следующие недостатки при оказании медицинской помощи:

- отсутствие в медицинской документации обоснования изготовления и припасовки на верхней челюсти каппы в июне 2018 года, проведения 4-х сеансов лазеротерапии (28.05.2018, 31.05.2018, 11.06.2018, 14.06.2018 года), - дефекты ведения медицинской документации в части не оформления письменных информированных отказов от медицинских стоматологических манипуляций и отсутствие фиксации жалоб пациентки при ее обращениях в марте и августе 2019 года, - отсутствие в медкарте протокола KЛKT от 12.05.2018 года и интерпретации изменений со стороны зубочелюстной системы истицы, требовавших проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий: решение вопроса об удалении имплантата 3.6 в связи с периимплантитом, и направлении на консультацию к врачу-оториноларингологу для уточнения характера патологического процесса в правой гайморовой пазухе.

Экспертной комиссией не установлено объективных данных за ухудшение состояния здоровья Красавиной А.В. в связи с проводимыми ей в период с 15.06.2016 и по август 2019 стоматологическими манипуляциями в Клиниках ответчиков - ООО "ЦМПК "Рубикон" и ООО "Клиника "Артдент".

Отмеченные при ответах на предыдущие вопросы определения недостатки (дефекты) при оказании ей медицинской помощи в указанный период времени привели к не проведению ряда дополнительных диагностических манипуляций, и отсутствию коррекции тактики лечения пациентки в связи с периимплантитом 3.6 и выявленными при лучевой диагностике признаками гайморита, к не проведению медикаментозной терапии диагностированного воспаления десны - гингивита.

Проводимые истице в указанный период времени мероприятия профессиональной гигиены рта, лазеротерапия, в том числе хирургическая лазерная операция не могли отрицательно повлиять на стоматологический статус пациента, на состояние имплантатов и ортопедических конструкций. Проводимые Красавиной А.В. в указанный период времени стоматологические манипуляции не являлись причиной развития периимплантита 3.6, правостороннего гайморита, длительно сохраняющейся неудовлетворительной гигиены рта, хронического локализованного пародонтита в проекции 3.3-3.4.

Проводимые лечебно-диагностические манипуляции в ООО "ЦМПК "Рубикон" и ООО "Клиника "Артдент" были недостаточными: в период времени с 12.05.2018 года (после проведения KЛKT) имелись показания для удаления имплантата 3.6 в связи с периимплантитом, направления пациентки на консультацию к врачу-оториноларингологу, назначения медикаментозной терапии гингивита. Однако, не проведение указанных мероприятий в отношении пациентки Красавиной А.В. не привело к ухудшению состояния здоровья пациентки: по данным анамнеза гайморит протекал без клинических проявлений, воспалительный процесс правой гайморовой пазухи разрешился самостоятельно, данных за рецидивирование воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе на основании изучения предоставленных на экспертизу документов и анамнеза, полученного от истицы, экспертной комиссией не установлено; имплантат 3.6 был удален отсроченно в иной клинике 03.09.2019 года, хронический воспалительный процесс десны в области 3.3-3.4 является следствием неудовлетворительной гигиены рта у истицы.

При судебно-медицинском обследовании Красавиной А.В. в рамках настоящей экспертизы были выявлены следующие патологические изменения со стороны зубочелюстной системы:

- хронический локализованные пародонтит в проекции имплантатов 3.3, 3.4, - концевой дефект ортопедической конструкции нижней челюсти слева в связи с удалением имплантата 3.6, - неудовлетворительная гигиена рта в виде наличия твердого зубного налета на несъемных ортопедических конструкциях, в том числе и с внутренней стороны (стороны, обращенной к десне).

Периимплантиты и локализованные хронические пародонтиты в отдаленные периоды ортопедического лечения могут быть обусловлены множественными факторами, и не являются критериями дефектов лечения.

Неудовлетворительная гигиена рта истицы Красавиной А.В. с обильным отложением твердого налета на ортопедических конструкциях, которая фиксировалась у Красавиной А.В. по данным медицинской документации из клиник ответчиков в период с 15.03.2016 и до 27.08.2019, наличие которой подтверждено и по данным судебно-медицинского обследования Красавиной А.В. в рамках настоящей экспертизы может явиться причиной воспалительных процессов в полости рта, в томчисле с негативным влиянием на отдаленные результаты операции имплантации: развитие пародонтита, периимплантита и иных.

Неудовлетворительная гигиена рта может быть обусловлена несколькими причинами, либо их сочетанием:

- не соблюдением правил ежедневного ухода за полостью рта, - не соответствием несъемных ортопедических конструкций параметрам челюстей пациента, что затрудняет процесс удаления налета при проведении гигиенических манипуляций, - индивидуальными особенностями организма самого пациента: особенности регуляции биохимических процессов в полости рта, в том числе связанных с образованием налета, камней, жизнедеятельности микрофлоры полости рта, биохимические свойства слюны, особенности ее минерализующей функции и иные (л.д. 69-87 том 2).

Разрешая спор по существу, руководствуясь ст.ст.1064, 15, 1068, 1095, 1096, 151, 1101 ГК РФ, положениями Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Закона РФ от 07.02.1992г. N 2300-1"О защите прав потребителей", разъяснениями Пленума Верховного Суда РФ, изложенными вПостановленияхот 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующегоотношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", от 28.06.2012г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", от 20.12.1994г.N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суд первой инстанции, оценив все представленные сторонами доказательства в соответствии со ст.67 ГПК РФ, положив в основу решения суда заключение судебной экспертизы, установив, что при оказании медицинской помощи Красавиной А.В. в стоматологической клинике ООО "Артдент" в период с 15.03.2016 по 16.04.2018, и при оказании медицинской помощи Красавиной А.В. в ООО "ЦМПК "Рубикон" в период с 10.05.2018 по 23.08.2019 года имели место недостатки оказания медицинской помощи, пришел к выводу о наличие правовых оснований для взыскания с ответчиков в пользу истца компенсации морального вреда за некачественно оказанные медицинские услуги в размере по 25000 руб, штрафа в размере по 12500 руб.с каждого ответчика.

Вопреки доводам апелляционной жалобы, судебная коллегия соглашается с данными выводами, поскольку при этом суд первой инстанции правильно применил нормы права, регулирующие возникшие правоотношения, определилобстоятельства, имеющие значение для дела, дал надлежащую оценку всем представленным сторонами доказательствам.

Доводы заявителей жалобы о том, что судом не установлен факт оказания ответчиками до 15.03.2016г. медицинских услуг по установке истцу имплантатов, между тем необоснованно взыскана компенсация морального вреда, судебной коллегией отклоняются, поскольку данные доводы не опровергают выводов суда об имевших место недостатках при оказании истцу медицинских услуг в установленные истцом периоды. При этом суд руководствовался заключением судебной экспертизы, не доверять которой оснований у суда первой инстанции не имелось, поскольку как верно указано судом, оно составлено незаинтересованным в исходе дела квалифицированными экспертами, предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в ходе исследования произведен осмотр, изучена представленная документация. Данное заключение ответчика не оспорена, в связи с чем принято судом в качестве допустимого доказательства по делу.

В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Доводы заявителей жалобы о том, что в данном случае штраф взысканию не подлежал, судебной коллегией признаются несостоятельными, поскольку данные доводы основаны на неправильном применении норм материального права.

Иных доводов апелляционные жалобы не содержат.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, конституционный принцип состязательности предполагает такое построение судопроизводства, в том числе по гражданским делам, при котором правосудие (разрешение дела), осуществляемое только судом, отделено от функций спорящих перед судом сторон, при этом суд обязан обеспечивать справедливое и беспристрастное разрешение спора, предоставляя сторонам равные возможности для отстаивания своих позиций, и потому не может принимать на себя выполнение их процессуальных (целевых) функций. Диспозитивность в гражданском судопроизводстве обусловлена материально-правовой природой субъективных прав, подлежащих судебной защите. Присущий гражданскому судопроизводству принцип диспозитивности означает, что процессуальные отношения в гражданском судопроизводстве возникают, изменяются и прекращаются главным образом по инициативе непосредственных участников спорного материального правоотношения, которые имеют возможность с помощью суда распоряжаться своими процессуальными правами, а также спорным материальным правом (постановления от 14 февраля 2002 года N 4-П и от 28 ноября 1996 года N 19-П;Определение от 13 июня 2002 года N 166-О).

Поскольку решение суда первой инстанции в остальной части сторонами не обжалуется, в силу принципа диспозитивности она не является предметом проверки суда апелляционной инстанции.

Руководствуясь статьями 326, 328, 329, 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

ОПРЕДЕЛИЛА:

Принять отказ прокурора от апелляционного представления на решение Автозаводского районного суда г.Н.Новгород от 04 февраля 2021 года по иску Красавиной Аллы Викторовны к ООО "Центр Медико-Правового консультирования Рубикон", ООО Клиника "Артдент" о защите прав потребителя, производство по апелляционному представлению прекратить.

Решение Автозаводского районного суда г.Н.Новгород от 04 февраля 2021 года оставить без изменения, апелляционные жалобы ООО "Клиника "Артдент", ООО "ЦМПК "Рубикон" - без удовлетворения.

Председательствующий

Судьи

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 8 октября 2021г.