Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части понесенных в 2021 году затрат

Приложение N 1
к Порядку

                                 В Министерство сельского хозяйства

                                 Республики Адыгея

                                 г. Майкоп, ул. Гагарина, 20

                                 __________________________________

                                       (наименование кооператива)

                            Заявка

         на участие в отборе на предоставление субсидии на

           возмещение части понесенных в 2021 году затрат

   Прошу принять пакет документов для участия в отборе на получение

субсидии из республиканского бюджета Республики Адыгея на возмещение

части понесенных в 2021 году затрат.

   Сообщаю следующие сведения:

1. Полное наименование получателя субсидии

____________________________________________________________________

2. Почтовый адрес __________________________________________________

3. Телефон, факс ___________________________________________________

4. Электронный адрес _______________________________________________

5. ОГРН (ОГРНИП) ___________________________________________________

6. ИНН _____________________________________________________________

7. КПП _____________________________________________________________

8. ОКТМО ___________________________________________________________

9. ОКПО ____________________________________________________________

10. Информация о статусе субъекта малого, включая микропредприятие, и

среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 24

июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства

в Российской Федерации"

____________________________________________________________________

(субъект малого предпринимательства, включая микропредприятие, среднего

          предпринимательства, либо не является таковым)

11. Платежные реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование банка _________________________________________________

БИК ________________________________________________________________

Расчетный счет _____________________________________________________

Корреспондентский счет _____________________________________________

   Подтверждаю, что на дату подачи заявки кооператив:

   не является иностранным юридическим лицом, а также российским

юридическим лицом, в

уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных

юридических лиц, местом регистрации которых является государство или

территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской

Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный

налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и

предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные

зоны), в совокупности превышает 50 процентов (для юридических лиц);

   не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении него не

введена процедура банкротства, деятельность кооператива не приостановлена

в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

   не является получателем средств из республиканского бюджета Республики

Адыгея на основании иных нормативных правовых актов на возмещение части

понесенных в 2021 году затрат;

   является членом ревизионного союза сельскохозяйственных

потребительских кооперативов.

   Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящей заявке и

прилагаемых к ней документах, подтверждаю.

   Об ответственности за предоставление неполных или заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

   Согласен на:

   размещение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

информации о кооперативе;

   размещение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

информации о подаваемом кооперативом заявки;

   передачу и обработку персональных данных в соответствии с

законодательством Российской Федерации о персональных данных.

Руководитель _______________________ __________ ____________________

             (расшифровка должности)  (подпись) (расшифровка подписи)

МП (при наличии)

Главный бухгалтер _______________ _________________________

                     (подпись)      (расшифровка подписи)

Документы сдал "__" _________ 2021 г. __________ ___________________

                                      (подпись) (расшифровка подписи)