Определение СК по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 05 октября 2021 г. по делу N 8Г-20966/2021[88-21495/2021]

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции в составе

председательствующего Лысовой Е.В, судей Анненковой К.К. и Шамрай М.С.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Чистяковой ФИО12 к ГБУЗ Ярославской области "Областная клиническая больница" о взыскании компенсации морального вреда, ежемесячных платежей в счет возмещения вреда

по кассационной жалобе Чистяковой ФИО13 в лице представителя по доверенности Тахмазова Эмиля Шамилевича на решение Дзержинского районного суда г. Ярославля от 18 мая 2020 года и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ярославского областного суда от 30 апреля 2021 года.

Заслушав доклад судьи Лысовой Е.В, заключение прокурора Генеральной прокуратуры Российской Федерации Остарковой Т.А, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

УСТАНОВИЛА:

Чистякова Е.В. обратилась с иском к ГБУЗ ЯО "Областная клиническая больница", в котором с учетом изменения исковых требований в порядке ст. 39 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации просила о взыскании компенсации морального вреда в размере 1000000 руб, взыскании возмещения вреда в сумме 7245, 61 руб. в связи с утратой трудоспособности ежемесячно бессрочно с последующей индексацией в установленном законом порядке, начиная с 01.06.2019, взыскании задолженности по ежемесячным платежам в счет возмещения вреда в связи с утратой трудоспособности за период с 16.02.2012 по 31.05.2019 в сумме 633990, 88 руб, в связи с ненадлежащим оказанием ей медицинской помощи.

В обоснование иска Чистякова Е.В. указала, что 10.11.2011 она в плановом порядке поступила в нейрохирургическое отделение N 1 Ярославской областной клинической больницы с диагнозом "остеохондроз". При поступлении состояние ее было удовлетворительное, имелись жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу. В неврологическом статусе без двигательных и чувствительных нарушений, угрозы для жизни и здоровья не было, она была трудоспособна и вела обычный образ жизни. После консервативного лечения 16.11.2011 врачом Васильевым А.В. было назначено и проведено оперативное лечение по удалению межпозвоночной грыжи. Последующие оперативные вмешательства 28.11.2011 и 02.12.2011 были направлены на ликвидацию последствий операции от 16.11.2011 и возникших неврологических расстройств. В результате некачественно оказанной ей медицинской помощи истцу причинен тяжкий вред здоровью и в возрасте 41 год она стала инвалидом 1 группы.

Решением Дзержинского районного суда г. Ярославля от 18 мая 2020 года исковые требования Чистяковой Е.В. оставлены без удовлетворения.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ярославского областного суда от 18 августа 2020 года решение суда оставлено без изменения.

Определением судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 21 января 2021 года апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ярославского областного суда от 18 августа 2020 года отменено, дело направлено на новое рассмотрение в суд апелляционной инстанции.

Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Ярославского областного суда от 30 апреля 2021 года решение Дзержинского районного суда г. Ярославля от 18 мая 2020 года в части отказа во взыскании компенсации морального вреда отменено. Принято в этой части новое решение. С ГБУЗ Ярославской области "Областная клиническая больница" в пользу Чистяковой Е.В. взыскана компенсация морального вреда в сумме 50000 руб. В остальной части апелляционная жалобы представителя Чистяковой Е.В. по доверенности Тахмазова Э.Ш. оставлена без удовлетворения.

В кассационной жалобе Чистякова Е.В. в лице представителя по доверенности Тахмазова Э.Ш. просит отменить решение суда и апелляционное определение как принятые с нарушениями норм материального и процессуального права, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции. В обоснование доводов жалобы указывает на то, что взысканный размер компенсации морального вреда является явно недостаточным, подлежит увеличению с учетом характера недостатков оказанного лечения и их проявлений, а также тех обстоятельств, что недостатки лечения повлекли две дополнительные операции, увеличили срок послеоперационного лечения истца до 5 недель. Также кассатор ссылается на неверное распределение бремени доказывания и неполную оценку имеющихся в деле доказательств, не установление судом причины повреждения здоровья Чистяковой Е.В. Полагает, что у судов имелись основания для проведения повторной или дополнительной судебной экспертизы.

ГБУЗ Ярославской области "Областная клиническая больница" принесены возражения на кассационную жалобу.

В судебном заседании судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции прокурором Генеральной прокуратуры Российской Федерации Остарковой Т.А. дано заключение о том, что апелляционное определение подлежит отмене с направлением дела на новое апелляционное рассмотрение.

Иные участвующие в деле лица в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом, что подтверждается сведениями почтового идентификатора, кроме того, информация о месте и времени слушания дела размещена на официальном сайте Второго кассационного суда общей юрисдикции. На основании ч. 5 ст. 379.5 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации судебная коллегия находит возможным рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц.

Согласно ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы и возражений на неё, проверив по правилам ст. 379.6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов, содержащихся в кассационной жалобе, законность судебных постановлений, принятых судами первой и апелляционной инстанций, кассационный суд приходит к следующему.

Как установлено судами и следует из материалов дела, Чистякова Е.В. находилась на лечении в нейрохирургическом отделении N 1 ГБУЗ ЯО "Областная клиническая больница" в период с 10.11.2011 по 17.01.2012 с диагнозом: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника 3 стадия, затянувшееся обострение, левосторонняя люмбоишиалгия, задняя левосторонняя грыжа L4 межпозвонкового диска.

16.11.2011 проведена операция - интерламинэктомия L4 слева, менингорадикулолиз. Осложнение: Миелоишемия (нижний вялый (преимущественно дистальный) парапарез с чувствительными и тазовыми расстройствами). На одиннадцатые сутки после операции у истца возникла рецидивирующая раневая ликворея (истечение спинно-мозговой жидкости).

28.11.2011 проведена операция - ревизия и ушивание послеоперационной раны. 02.12.2011 операция - вскрытие позвоночного канала, удаление грыжи L4 межпозвонкового диска в объеме 1 см куб, дренирование эпидурального пространства, поэтажная пластика ликворного свища. Во время повторных операций дефекта твердой мозговой оболочки не выявлено.

В дальнейшем Чистякова Е.В. проходила нейровосстановительное лечение в нейрохирургическом отделении ЯОКБ в течение 2 месяцев. Далее неоднократно проходила курсы нейровосстановительного лечения в нейрохирургическом отделении ЯОКБ (14.04.2012 - 04.05.2012, 10.01.2013 - 04.02.2013, 01.11.2013 - 19.11.2013).

В рамках проверки, проведенной следственными органами, судебно-медицинскими экспертами ГУЗ Ярославской области "Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" составлено комиссионное заключение эксперта N 49 от 27.04.2018 - 19.09.2018. В данном заключении указано, что касается самого оперативного вмешательства, выполненного Чистяковой Е.В. в нейрохирургическом отделении ЯОКБ 16.11.2011, то, исходя из текста протокола оперативного вмешательства, не представляется возможным объяснить (категорически и однозначно), что происходило в его ходе и почему при этом у пациентки возникли соответствующие осложнения, которые обусловили возникновение и развитие того комплекса патологических процессов, которые имеются у Чистяковой Е.В. в настоящее время. Одной из возможных версий того, что произошло с Чистяковой, может быть нарушение кровообращения в спинном мозге (миелоишемия), связанное/вызванное повреждением одной из артерий, питающих соответствующий отдел спинного мозга, например, артерии Депрож-Готтерона - нижней дополнительной радикуломедуллярной артерии (непостоянной артерии кровоснабжающей конечные отделы спинного мозга, сопровождающей корешки 5 поясничного или 1 крестцового сегментов спинного мозга). Доказательств того, что именно это имело место у Чистяковой Е.В. в ходе первой выполненной ей операции 16.11.2011 в распоряжении экспертов, не имеется. Другим важным обстоятельством как одной из возможных причин возникновения у Чистяковой Е.В. патологии ЦНС и опорно-двигательного аппарата, по мнению экспертов, является длительная рецидивирующая ликворея, возникшая после выполнения Чистяковой Е.В. операции 16.11.2011. Однозначного суждения о причинах возникновения длительной рецидивирующей ликвореи и ее значении для развитии патологии ЦНС высказать не представляется возможным, однако эксперты не исключают ее роль как одной из возможных причин возникновения и сохранения патологии у Чистяковой Е.В.

Поэтому эксперты считают, что имеется прямая причинно-следственная связь между действиями медицинских работников нейрохирургического отделения ЯОКБ в отношении Чистяковой Е.В, предпринятыми по поводу имевшегося у нее заболевания - остеохондроза поясничного отдела позвоночника с затянувшимся вертеброгенным и радикулярным синдромом на уровне L5-S1 (пятого поясничного - первого крестцового позвонков) слева в условиях грыжи межпозвонкового диска L4-L5, L5-S1, возникшими в ходе выполненных оперативных вмешательств последствиями и исходом (исходами) этих процессов со стороны центральной, периферической нервной системы Чистяковой Е.В. и её опорно-двигательного аппарата.

Судом в рамках настоящего дела была назначена комплексная судебно- медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам бюджетного учреждения здравоохранения Вологодской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы".

В выводах заключения экспертов БУЗ Вологодской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" N3/Г-20 от 21.01.2019 - 29.01.2020 указано, что согласно сведениям из представленных на экспертизу медицинских документов известно, что пациентка с октября 2009 года проходила лечение по поводу остеохондроза в амбулаторных условиях. В связи с отсутствием эффекта от лечения, проводимого в амбулаторных условиях и в условиях неврологического стационара, определены показания к хирургическому лечению. 16.11.2011 выполнено хирургическое вмешательство - менингорадикулолиз L5-S1 корешков слева, корешки спинного мозга освобождены от сдавления, признаков грыжи не выявлено. Отмечаемые врачами-рентгенологами при проведении магнитно-резонансных томографий различных отделов позвоночника изменения в виде "грыж диска", в ряде случаев не соотносятся с выявляемыми при проведении операций изменениями, то есть при проведении операций в данных областях грыжи не обнаруживаются, но выявляют иные образования, например, костные разрастания (остеофиты). Полагают, что в данном случае имело место аналогичная ситуация (при операции 16.11.2011 "Грыжи межпозвонкового диска не обнаружено"). Каких-либо признаков истечения ликвора, кровотечения в протоколе операции не отмечено, а так же отсутствуют указания на наличие корешковых расстройств чувствительности, задержки функции тазовых органов, анестезии (отсутствие чувствительности) в перигенитальной зоне, пареза стоп в первые сутки после операции.

Менингорадикулолиз L5-S1 корешков - это операция, сопровождающаяся освобождением корешков от сдавления измененными тканями (связки, спайки, рубцы, костные разрастания и др.), сформировавшимися в процессе течения заболевания. В протоколе операции от 16.11.2011 указано, что "произведена декомпрессия корешкового канала", при этом чем именно было оказано сдавление корешкового канала в протоколе операции не имеется, следовательно, высказаться, какими именно измененными тканями было сдавление, по имеющимся данным, не представляется возможным. На вторые сутки после операции (18.11.2011) отмечено ухудшение состояния пациентки в виде нарастания корешковых расстройств чувствительности, задержки функции тазовых органов, анестезии (отсутствия чувствительности) в перигенитальной зоне, пареза стоп. Считают, что развитие неврологического дефицита на вторые сутки после операции, выполненной 16.11.2011, связано не с дефектом оказания медицинской помощи, а обусловлено, вероятнее всего, нарушением кровообращения в радикуломедуллярной артерии (одной из артерий, снабжающей кровью спинной мозг и его корешки) в результате компрессии измененными тканями пояснично-крестцового отдела позвоночника. В случае повреждения радикуломедуллярной артерии во время операции вышеуказанные клинические проявления в виде корешковых расстройств чувствительности, задержки функции тазовых органов, анестезии в перигенитальной зоне, пареза стоп, возникли бы сразу после выхода пациентки из наркоза. 25.11.2011 выявлено послеоперационное осложнение в виде расхождения краёв операционной раны с истечением спинномозговой жидкости. 28.11.2011 выполнена ревизия послеоперационной раны, источник ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) не обнаружен. Повторное наложение швов на рану не привело к прекращению ликвореи, что потребовало 02.12.2011 выполнить повторное вскрытие позвоночного канала, дренирование эпидурального пространства.

Во время операции обнаружено, что компрессия корешков фактически устранена во время операции 16.11.2011, так как в протоколе операции отмечено: "... в рану предлежит умеренно напряженная твердая мозговая оболочка и отходящий от нее L5 спинальный корешок". Дополнительно выполнен кюретаж полости диска (механическое удаление содержимого межпозвонкового диска), удален 1 кубический сантиметр хрящевой ткани. В последующем операционная рана зажила, истечение спиномозговой жидкости прекратилось, но сохраняется стойкий неврологический дефицит (расстройство чувствительности, нарушение функций тазовых органов, отсутствие чувствительности в перигенитальной зоне, пареза стоп). Причиной истечения спинномозговой жидкости, вероятнее всего, явился дефект оказания медицинской помощи в виде повреждения твердой мозговой оболочки спинного мозга в процессе операции выполненной 16.11.2011, так как самоповреждение твердой мозговой оболочки невозможно. Возникшее послеоперационное осложнение в виде расхождения краёв операционной раны с истечением спинномозговой жидкости увеличило продолжительность стационарного лечения в послеоперационном периоде, потребовало дополнительных хирургических вмешательств, но на исход заболевания влияния не оказало. Таким образом, хирургическое вмешательство 16.11.2011 выполнено своевременно и по показаниям. На основании вышеизложенного, можно сделать вывод, что у гражданки Чистяковой Е.В. имелись показания к операции 16.11.2011. В 2011 году каких-либо нормативных актов (стандартов, протоколов и пр.), определяющих показания к хирургической коррекции стеноза позвоночного канала, грыжи межпозвонкового диска на поясничном уровне не существовало, но в 2014 году Ассоциацией нейрохирургов РФ приняты клинические рекомендации по лечению грыжи диска на поясничном уровне, а в 2015 году ? по лечению стеноза позвоночного канала на поясничном уровне.

Согласно клиническим рекомендациям, показанием к хирургическому вмешательству является отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3-4 месяцев. Согласно имеющейся медицинской документации пациентка наблюдалась по поводу остеохондроза с 14.10.2009 (представлен список посещений пациенткой поликлиники без описания клинической картины на момент обращения). В медицинской карте N5316 за период с 06.09.2011 по 21.09.2011 имеются указания об отсутствии эффекта от проводимого ранее лечения. При первичном осмотре 06.09.2011 врачом отмечена неэффективность лечения в течение года. В направлении в стационар от 27.07.2011 врач указывает в диагнозе "... стойкий болевой синдром". Таким образом, клинические проявления соответствовали результатам МРТ и в течение не менее 4 месяцев (с июля по ноябрь 2011 года) сохранялся болевой синдром, устойчивый к проводимому лечению, что является показанием к хирургическому вмешательству. Развитие клиники миелоишемии корешков конского хвоста с нарушением функции тазовых органов без оперативного вмешательства было возможно, так как при стенозировании (сужении) позвоночного и корешкового каналов возможно и вероятно развитие миелоишемии ("инсульта спинного мозга") за счет сдавления радикуломедуллярной артерии измененными тканями (связки, рубцы, костные разрастания и др.) сформировавшимися в процессе течения заболевания. Радикуломедуллярная артерия имеет множество анатомических вариантов строения, обычно сопровождает один из левых поясничных корешков. Множественные варианты анатомического строения радикуломедуллярной артерии не позволяют предусмотреть, предвидеть и предотвратить все вероятные осложнения заболеваний позвоночника.

Достоверно определить причину и уровень сдавления радикуломедуллярной артерии при наличии измененного позвоночника, а так же учитывая её анатомические особенности, возможно только с помощью проведения спинальной ангиографии, но данный метод в широкой практике не используется и применяется только в научных исследованиях. Проведение спинальной ангиографии в стандартах и протоколах лечения данной нозологии не предусмотрено. Операция по удалению грыжи межпозвонкового диска практически никогда не сопровождается кровотечением, опасным для жизни пациента. В имеющиеся медицинской документации указания какие-либо сведения, указывающие на кровотечение во время операций 16.11.2011, 28.11.2011 и 02.12.2011, трудно поддающееся остановке, отсутствуют. Нарушений при лечении и обследовании Чистяковой Е.В. в условиях ГБУЗ Ярославской области "Областная клиническая больница" не выявлено, а следовательно отсутствует какая-либо причинно- следственная связь. На момент оказания медицинской помощи в ГБУЗ Ярославской области "Областная клиническая больница" Чистяковой Е.В. какие-либо стандарты оказания медицинской помощи отсутствовали. Каких-либо нарушений в деятельности врачей (иного медицинского персонала) в ведении представленной медицинской документации не выявлено.

Разрешая спор, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии правовых оснований к удовлетворению заявленных Чистяковой Е.Н. исковых требований в полном объеме, при этом исходил из того, что совокупность представленных доказательств свидетельствует об отсутствии нарушений при обследовании и лечении истца в ГБУЗ Ярославской области О "Областная клиническая больница" и, соответственно, причинно-следственной связи между оказанными ответчиком медицинскими услугами и наступившими последствиями в состоянии здоровья истца в настоящее время, в связи с чем, не имеется оснований для взыскания с ответчика в пользу истца компенсации морального вреда и ежемесячных платежей в возмещение вреда здоровью.

Проверяя законность и обоснованность принятого решения суд апелляционной инстанции согласился с выводами районного суда в части отказа в удовлетворении требований Чистяковой Е.В. к ответчику о взыскании компенсации морального вреда и ежемесячной денежной компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью.

Оставляя в данной части решение суда первой инстанции без изменения, судебная коллегия сослалась на то, что в заключении ГУЗ Ярославской области "Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" отсутствуют суждения о причинах возникновения миелоишемии и причинной связи между ликвореей и наступившими патологическими последствиями у Чистяковой Е.В, а в заключении БУЗ Вологодской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" вывод об отсутствии причинной связи между действиями медицинского персонала и наступившими патологическими последствиями убедительно мотивирован, что подтверждает вывод суда первой инстанции об отсутствии причинной связи между действиями медицинских работников ответчика и наступившими патологическими последствиями у Чистяковой Е.В.

Вместе с тем, суд апелляционной инстанции признал ошибочным вывод суда первой инстанции об отсутствии оснований для взыскания в пользу Чистяковой Е.В. компенсации морального вреда в связи с дефектами оказания ей медицинской помощи при нахождении на лечении в ГБУЗ Ярославской области "Областная клиническая больница", указав, что выводы районного суда в данной части не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Отменяя в данной части решение суда и принимая новое судебное постановление, судебная коллегия апелляционной инстанции исходила из того, что из заключения судебной экспертизы БУЗ Вологодской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" следует, что при проведении операции 16 ноября 2011 года был допущен дефект оказания медицинской помощи в виде повреждения твердой спинномозговой оболочки, повлекший ликворею в послеоперационный период; данный дефект повлек увеличение продолжительности послеоперационного лечения, необходимость проведения двух дополнительных операций.

Также судом апелляционной инстанции в порядке ст. 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации был допрошен судебно-медицинский эксперт Бобков А.А, который выводы экспертизы подтвердил, дополнительно пояснив, что в данном конкретном случае повреждение твердой спинномозговой оболочки привело к увеличению послеоперационного лечения с 10-15 дней до 5 недель.

Установив указанные обстоятельства, суд апелляционной инстанции, принимая во внимание, что дополнительные оперативные вмешательства и увеличение срока лечения причинило истцу дополнительные физические и нравственные страдания, их появление явилось следствием ненадлежащего оказания медицинских услуг персоналом ответчика, пришел к выводу о наличии оснований для взыскания с ГБУЗ Ярославской области "Областная клиническая больница" в пользу Чистяковой Е.В. компенсации морального вреда в связи с дефектами оказанной ей медицинской помощи.

Определяя размер компенсации морального вреда, судебная коллегия, учитывая характер допущенного нарушения, степень вины причинителя вреда в форме неосторожности, длительность срока, на который увеличилось время излечения, необходимость проведения двух дополнительных операций для устранения последствий повреждения твердой оболочки спинного мозга, тяжесть сопутствующего заболевания, усилившего степень страданий, возраст пострадавшей, исходя из принципа разумности и справедливости, пришла к выводу о взыскании в пользу Чистяковой Е.В. компенсации морального вреда в сумме 50000 руб, не найдя оснований для взыскания заявленной истцом суммы 1000000 руб. в полном объеме.

Также судом апелляционной инстанции признаны несостоятельными доводы жалобы о наличии противоречий в заключениях экспертизы ГУЗ Ярославской области "Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" и БУЗ Вологодской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" и необходимости проведения повторной экспертизы. При этом судебная коллегия указала, что совокупность имеющихся в деле доказательств является достаточной для разрешения спора по существу, а имеющиеся противоречия в указанных выше заключениях медицинских экспертиз были устранены судами, в том числе при помощи дополнительного допроса судебного эксперта Бобкова А.А.

Судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции не может согласиться с выводами суда апелляционной инстанции на основании следующего.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

В соответствии с пунктом 6 статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ к основным принципам охраны здоровья относится качество медицинской помощи.

В пункте 21 статьи 2 данного закона определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Из пункта 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ следует, что критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 данного федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 N323-ФЗ).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Частью 1 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

Суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения процессуальных действий, оказывает лицам, участвующим в деле, содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел (часть 2 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В силу части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Частью 2 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено, что суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.

В соответствии с частью 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу (часть 1 статьи 79 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Статьей 82 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации предусмотрено что комплексная экспертиза назначается судом, если установление обстоятельств по делу требует одновременного проведения исследований с использованием различных областей знания или с использованием различных научных направлений в пределах одной области знания (часть 1).

В связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам. В определении суда о назначении дополнительной или повторной экспертизы должны быть изложены мотивы несогласия суда с ранее данным заключением эксперта или экспертов (части 2, 3 статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

В соответствии с частью 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 данного кодекса.

В рассматриваемом случае, суд апелляционной инстанции, соглашаясь с выводами районного суда в части отказа в удовлетворении требований Чистяковой Е.В. к ответчику о взыскании компенсации морального вреда и ежемесячной денежной компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью, указал на то, что в заключении ГУЗ Ярославской области "Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" отсутствуют суждения о причинах возникновения миелоишемии и причинной связи между ликвореей и наступившими патологическими последствиями у Чистяковой Е.В, а в заключении БУЗ Вологодской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" вывод об отсутствии причинной связи между действиями медицинского персонала и наступившими патологическими последствиями убедительно мотивирован, что подтверждает вывод суда первой инстанции об отсутствии причинной связи между действиями медицинских работников ответчика и наступившими патологическими последствиями у Чистяковой Е.В.

При этом суд апелляционной инстанции признал несостоятельными доводы стороны истца о наличии противоречий в заключениях экспертизы ГУЗ Ярославской области "Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы" и БУЗ Вологодской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы" и о необходимости проведения повторной экспертизы, сославшись на то, что совокупность имеющихся в деле доказательств является достаточной для разрешения спора по существу, а имеющиеся противоречия в указанных выше заключениях медицинских экспертиз были устранены судами, в том числе при помощи дополнительного допроса судебного эксперта Бобкова А.А.

С такими выводами судебной коллегии согласиться нельзя, поскольку в материалах дела имеются противоречащие друг другу доказательства - заключение судебной экспертизы БУЗ Вологодской области "Бюро судебно-медицинской экспертизы", назначенной по настоящему делу, и заключение ГУЗ Ярославской области "Ярославское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", проведенной в рамках проверки следственными органами, содержащие различные выводы относительно наличия (отсутствия) причинно-следственной связи между действиями медицинских работников ответчика в отношении Чистяковой Е.В, предпринятыми по поводу имевшегося у неё заболевания, и возникшими последствиями в виде причинения вреда здоровью истца.

В таком случае суду апелляционной инстанции следовало преодолеть указанное противоречие в доказательствах, при этом разрешение данного противоречия предполагало наличие специальных познаний в области медицины.

Между тем суд апелляционной инстанции не принял предусмотренных процессуальным законом мер для устранения этих противоречий путем назначения по делу повторной комплексной судебно-медицинской экспертизы с целью установления обстоятельств, имеющих значение для дела, для выяснения которых требовались специальные знания, ограничившись допросом судебного эксперта Бобкова А.А.

Тогда как с учетом характера вопросов, требующих разрешения в рассматриваемом случае, судебной коллегии апелляционной инстанции следовало разрешить вопрос именно о назначении по делу повторной экспертизы, ходатайство о назначении которой в Российский центр судебной медицинской экспертизы было заявлено стороной истца при рассмотрении дела в суде апелляционной инстанции (т. 2 л.д. 281 оборот).

Однако указанная процессуальная обязанность судом апелляционной инстанции выполнена не была.

В удовлетворении ходатайства стороны истца о назначении повторной экспертизы судом апелляционной инстанции было отказано, чем нарушен принцип состязательности сторон, установленный ст. 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

С учетом вышеприведенного вывод судебной коллегии по существу спора нельзя признать законным и обоснованным.

Кроме того, судом апелляционной инстанции не учтено следующее.

Согласно статье 15 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 "О защите прав потребителей" моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, предусмотренных законом и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

В соответствии с разъяснениями, содержащимися в п. 45 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.

При этом в постановлении Европейского Суда по правам человека от 18 марта 2010 года по делу "Максимов (Maksimov) против России" указано, что задача расчета размера компенсации является сложной. Она особенно трудна в деле, предметом которого является личное страдание, физическое или нравственное. Не существует стандарта, позволяющего измерить в денежных средствах боль, физическое неудобство и нравственное страдание и тоску. Национальные суды всегда должны в своих решениях приводить достаточные мотивы, оправдывающие ту или иную сумму компенсации морального вреда, присуждаемую заявителю. В противном случае отсутствие мотивов, например, несоразмерно малой суммы компенсации, присужденной заявителю, будет свидетельствовать о том, что суды не рассмотрели надлежащим образом требования заявителя и не смогли действовать в соответствии с принципом адекватного и эффективного устранения нарушения.

Следовательно, если суд пришел к выводу о необходимости присуждения денежной компенсации морального вреда, то ее сумма должна быть адекватной и реальной.

В противном случае присуждение чрезвычайно малой, незначительной денежной суммы означало бы игнорирование требований закона и приводило бы к отрицательному результату, создавая у потерпевшего впечатление пренебрежительного отношения к его правам.

Таким образом, по смыслу приведенного выше правового регулирования размер компенсации морального вреда определяется исходя из установленных при разбирательстве дела характера и степени понесенных истцом физических или нравственных страданий, связанных с его индивидуальными особенностями, и иных заслуживающих внимания обстоятельств конкретного дела.

Между тем выводы суда второй инстанции об определении размера подлежащей взысканию в пользу Чистяковой Е.В. компенсации морального вреда не отвечают нормативным положениям, регулирующим вопросы компенсации морального вреда и определения ее размера, а также разъяснениям Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению и акту толкования Европейского Суда по правам человека.

Судебная коллегия апелляционной инстанции при определении размера компенсации морального вреда указала, что ею учтены характер допущенного нарушения, степень вины причинителя вреда в форме неосторожности, длительность срока, на который увеличилось время излечения, необходимость проведения двух дополнительных операций для устранения последствий повреждения твердой оболочки спинного мозга, тяжесть сопутствующего заболевания, усилившего степень страданий, возраст пострадавшей, а также принципы разумности и справедливости.

Вместе с тем, формально сославшись на указанные выше обстоятельства, судебная коллегия размер такой компенсации установилав сумме 50000 руб, при том, что истец просила о взыскании компенсации в размере 1000000 руб, что свидетельствует о том, что суд требования заявителя рассмотрел ненадлежащим образом, действия суда при установлении компенсации морального вреда не соответствуют принципам адекватного и эффективного устранения нарушения.

Мотивы, по которым суд апелляционной инстанции пришел к выводу о снижении заявленной истцом компенсации морального вреда с 1000000 руб. до 50000 руб, то есть в 20 раз, убедительным образом в обжалуемом апелляционном определении не приведены.

Допущенные судом апелляционной инстанции нарушения норм материального и процессуального права являются существенными, без их устранения невозможна защита нарушенных прав и законных интересов заявителя жалобы, что согласно статье 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены судебного постановления и нового рассмотрения дела.

С учетом изложенного, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции полагает необходимым отменить апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ярославского областного суда от 30 апреля 2021 года и направить дело на новое апелляционное рассмотрение.

При новом рассмотрении дела суду апелляционной инстанции следует учесть изложенное и разрешить спор в соответствии с требованиями закона.

Руководствуясь статьями 379.6, 390 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции

ОПРЕДЕЛИЛА:

апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Ярославского областного суда от 30 апреля 2021 года отменить, дело направить на новое апелляционное рассмотрение в Ярославский областной суд.

Председательствующий

Судьи